Vatsavaivat ovat tavallisia leikki- ja kouluiässä. Eri aineistojen mukaan 4–25 %:lla kouluikäisistä lapsista on eriasteisia, toistuvia vatsakipuja. Suomalaisille 13–18-vuotiaille nuorille suunnatussa kyselyssä joka neljäs ilmoitti kärsivänsä niistä vähintään kuukausittain. Merkittävä osa vatsakipujen vuoksi tutkituista lapsista ja nuorista jää kuitenkin ilman somaattisen sairauden diagnoosia. Tällöin kyseessä voivat olla toiminnalliset vatsaoireet, somatisointi tai hankalimmillaan somatoformiset häiriöt.
Ummetus, keliakia, laktoosi-intoleranssi ja tulehdukselliset suolistosairaudet ovat keskeisiä somaattisia syitä lasten ja nuorten pitkittyneille vatsakivuille.
Vatsaoireiden selvittelyt käynnistetään avoterveydenhuollossa, sillä oikea-aikainen hoidon aloitus lyhentää oireilua ja parantaa elämänlaatua. Vatsakipupotilaalle on tehtävä riittävän kattavat tutkimukset muiden kuin toiminnallisten syiden selvittämiseksi. Hälyttäviä oireita ja löydöksiä ovat muun muassa kivun paikantuminen oikealle ylä- tai alavatsalle, nielemisvaikeus, jatkuva oksentelu, veriulosteet, yöllinen ripulointi, pituuskasvun taittuminen, viivästynyt puberteetti ja epäselvä kuumeilu.
Pitkittyneen vatsakivun somaattinen syy saattaa jäädä huomaamatta, koska oireilu ei vastaa totuttua kuvaa sairaudesta. Näin voi käydä esimerkiksi kroonistuneessa ummetuksessa.
Ummetus
Länsimaissa ummetus on yleinen lasten vatsavaivojen aiheuttaja. Sille altistaa muun muassa vähäkuituinen ruokavalio, joka sisältää runsaasti rasvaa, proteiinia ja sokeria.
Ummetus voi jäädä huomaamatta, jos pääoireina ovat ulosteiden kiinteyden vaihtelu, tuhriminen tai ohivuotoripuli, joita esiintyy vaivan kroonistuessa. Vanhempienkin on joskus vaikea ymmärtää, että lapsen löysät ulosteet ja tuhriminen voivat johtua ummetuksesta.
1. Tuhriminen ja ohivuotoripuli ovat kroonisen ummetuksen oireita
2. Hoito aloitetaan suolen tyhjennyksellä
3. Liian lyhytaikainen ja epäsäännöllinen lääkitys johtavat usein hoidon epäonnistumiseen
4. Ruokavalio tulee tarkistaa ja lapsi tulee ohjata ulostamaan säännöllisesti
5. Muun muassa runsas maitoproteiinin saanti kovettaa vatsaa
6. Taustalla voi olla myös keliakia tai kilpirauhasen vajaatoiminta
Keliakia
Suomessa keliakian ilmaantuvuus on noin 2 % . Koska diagnosoituja potilaita on vain noin 36 000, diagnosoimattomia keliaakikkoja voi arvioida olevan noin 70 000 (Keliakialiitto ry).
Keliakian tyypillisiä oireita ovat ilmavaivat, vatsakivut, ulosteiden kiinteyden vaihtelu, ripuli ja ajoittain myös ummetus. Keliakia voi aiheuttaa myös nivelkipuja, ihottumaa (ihokeliakia) ja hepatiittia (Alat-arvon nousu) sekä alentaa murtumakynnystä. Tyypillisesti keliakia johtaa ravintoaineiden imeytymishäiriöön, josta voi seurata kasvukäyrässä havaittava pituuskasvun taittuminen. Keliakiaan usein liittyvä raudanpuute taas aiheuttaa mikrosytaarisen anemian.
1. Keliakia voi aiheuttaa kasvukäyrässä näkyvän pituuskasvun taittumisen
2. Gluteenitonta ruokavaliota ei tule aloittaa ennen erikoissairaanhoidossa tehtävää mahantähystystä
3. Avoterveydenhuollon alkuvaiheen verinäytteisiin kuuluu keliakiavasta-aineiden lisäksi P-IgA-määritys
Laktoosi-intoleranssi
Laktoosi-intoleranssia ei ole yleensä syytä epäillä ennen esikouluikää, sillä laktaasientsyymin tuotanto hiipuu vasta varhaislapsuuden jälkeen. Tällöin tyypillisiä oireita ovat ilmavaivat, ripuli, vatsakivut, turvotus ja joskus tuhriminenkin.
1. Laktoosi-intoleranssia ei tarvitse yleensä epäillä ennen esikouluikää
2. Laktoosi-intoleranssin aiheuttavan geenimuodon olemassaolo voidaan selvittää verikokeella
3. Oireiden saaminen laktoosista kertoo laktaasientsyymin tuotannon hiipumisesta
4. Keliakia ja voimakas gastroenteriitti voivat aiheuttaa ohimenevän laktoosi-intoleranssin
Ruoka-aineallergia
Yleisimmin suolioireita pienille lapsille aiheuttava ruoka-aine on lehmänmaito. Noin 90 % varhaislapsuuden lehmänmaitoallergioista väistyy 10 ikävuoteen mennessä. Joskus kuitenkin vanhemmillakin lapsilla ja nuorilla saadaan lehmänmaidon eliminaatio- ja altistuskokeessa positiivinen tulos: maitotuotteiden eliminaatio noin kahden viikon ajaksi poistaa vatsakivut ja niiden palauttaminen ruokavalioon tuo vatsakivut takaisin. Laktoositon ruokavalio ei näitä potilaita auta.
Jos avoterveydenhuollossa päädytään isomman lapsen tai nuoren positiivisen altistus-eliminaatiotestin perusteella maidottomaan ruokavalioon, perhe tulee ohjeistaa testaamaan maitotuotteiden sietoa kotona 3–6 kuukauden välein. Näin vältytään tarpeettoman pitkään jatkuvilta ruoka-ainerajoituksilta. Maidon käyttömäärän lisäksi myös maidon käsittelytapa voi vaikuttaa vatsaoireiden ilmaantumiseen. Osalle sopivat esimerkiksi hapanmaitotuotteet, juustot tai kuumennettu maito. Niiden sietoa perhe voi itse testata kotona. Jos maitotuotteiden käyttö vähenee, riittävä kalsiumin saanti tulee turvata esimerkiksi lisävalmisteiden avulla. Myös riittävä D-vitamiinin saanti tulee tarkistaa.
Tulehdukselliset suolistosairaudet
Tulehduksellisten suolistosairauksien (IBD) ilmaantuvuus on lähes nelinkertaistunut Suomessa viime vuosikymmenten aikana (11). Sama ilmiö on todettu myös muualla maailmassa. Haavaisen paksusuolitulehduksen tyypillinen oire on veriripuli.
Crohnin tauti sen sijaan voi aiheuttaa pitkittyneitä vatsakipuja ilman merkittäviä suolen toiminnan muutoksia. Koska kyseessä on krooninen inflammaatio, seurauksena voi olla ravintoaineiden imeytymishäiriö ja niiden menetys (muun muassa hypoalbuminemia sekä raudanpuute ja siihen liittyvä mikrosytaarinen anemia). Vaikutusta plasman albumiinipitoisuuteen ja seerumin rautatasapainoon voidaan arvioida verikokeilla. Inflammaatio voi aiheuttaa myös lapsen pituuskasvun taittumisen ja puberteetin viivästymisen. Siksi kroonisesti vatsakipuilevan lapsen kehitystä on tärkeää tarkastella kasvukäyrän avulla. Murrosikäiseltä tulee määrittää myös puberteettiaste.
Haavaisen paksusuolitulehduksen ja Crohnin taudin neutrofiilinen inflammaatio voidaan osoittaa ulosteen kalprotektiinin (F-Calpro) määrityksellä. Tällöin tulee kuitenkin muistaa, ettei testi ole spesifinen tulehduksellisille suolistosairauksille. Arvon kohoaminen voi liittyä myös esimerkiksi keliakiaan, ummetukseen, gastroenteriittiin tai inflammatoriseen limakalvopolyyppiin. Mikäli avoterveydenhuollon selvittelyissä herää epäily tulehduksellisesta suolistosairaudesta, lapsi tulee lähettää erikoissairaanhoitoon lisätutkimuksiin.
Helikobakteeri-infektio
Helicobacter pylorin ja lasten vatsakipujen yhteys on epäselvä. Osa tutkimuksista viittaa siihen, että yhteyttä ei ole, ja osa jopa siihen, että vatsakipuja on vähemmän helikobakteerin kantajilla kuin niillä, joilta bakteeria ei ole todettu.
Helikobakteeritutkimukset eivät ole aiheellisia toiminnallisissa vatsakivuissa. Sen sijaan kansainvälinen hoitosuositus ohjeistaa, että helikobakteeri-infektion mahdollisuus tulisi selvittää raudanpuuteanemiasta kärsiviltä lapsilta, kun sen muut syyt on suljettu pois. Ohjeen mukaan Helicobacter pylori -kolonisaatio tulisi tutkia mahantähystyksessä otetuista koepaloista histologisesti sekä viljelyllä.
Helikobakteeri voidaan kuitenkin osoittaa myös ulosteen antigeenimäärityksellä (F-HepyAg).
Käypä hoito -suositus antaa ohjeet helikobakteeria kantavien lasten hoitoon ja seurantaan. Sen mukaan vaikea infektio vaatii erikoissairaanhoitoa tai vähintään kannanottoa erikoissairaanhoidosta.
Toiminnalliset vatsaoireet
Toiminnallisten vatsakipujen ja ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikan perustana ovat niin sanotut Rooma IV -kriteerit. Kriteerien täyttymiseksi oireita tulee esiintyä vähintään neljänä päivänä kuukaudessa ja vähintään kahden kuukauden ajan. Toiminnalliset vatsakivut ovat jatkuvia tai jaksoittaisia ja muun muassa syöminen ja kuukautiset pahentavat oireita, mutta niitä esiintyy myös muina aikoina. Toiminnallisiin vatsakipuihin voi liittyä muitakin somaattisia oireita, kuten päänsärkyä, raajakipuja tai univaikeuksia.
Ärtyvän suolen oireyhtymässä lapsella on vatsakipujen lisäksi suolen toiminnallisia oireita kuten ulostamistiheyden vaihtelua. Myös ulosteen kiinteys vaihtelee jopa ummetuksesta ripuliin. Ummetusoireisen ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikassa on keskeistä, ettei oikein toteutettu ummetuksen hoito poista vatsakipuja ja suolen toiminnan vaihteluita.
On hyvä muistaa, että esimerkiksi ksylitolituotteet voivat aiheuttaa vatsaoireita kuten ilmavaivoja ja suolen toiminnan vilkkautta. Toiminnallisia vatsaoireita lisäävien ruoka-aineiden jäljille on mahdollista päästä muun muassa ruokapäiväkirjaa pitämällä.
Myös vatsamigreeniä on kuvattu lapsilla. Siinä potilaalla on intensiivisiä vähintään tunnin kestäviä vatsakipukohtauksia, joiden välissä on viikkojen tai kuukausien oireettomia jaksoja. Kohtauksiin tulee liittyä vähintään kahta seuraavista oireista: pahoinvointia, ruokahaluttomuutta (anoreksia), päänsärkyä, oksentelua, valoherkkyyttä tai kalpeutta. Ennen diagnoosin asettamista oireita tulee olla vähintään kuuden kuukauden ajan.
Ennen lapsen vatsaoireiden nimeämistä toiminnallisiksi on tärkeää tehdä riittävän kattavat tutkimukset muiden syiden selvittämiseksi. Hälyttävät oireet ja löydökset on tärkeä tunnistaa myös seurannassa. Ne viittaavat muuhun kuin toiminnalliseen syyhyn.
Potilas on aiheellista lähettää erikoissairaanhoitoon, mikäli hälyttäviä oireita ilmaantuu tai mikäli toiminnallisista vatsaoireista aiheutuu sellaisia somaattisia tai psyykkisiä kuormitustekijöitä, joita ei saada avoterveydenhuollossa hallintaan.
1. Toiminnalliset vatsakivut ovat jaksoittaisia tai jatkuvia
2. Niihin voi liittyä päänsärkyä, raajakipuja ja univaikeuksia
3. Ärtyvän suolen oireyhtymässä myös ulostamistiheys ja ulosteiden kiinteys vaihtelevat
4. Vatsamigreenissä on intensiivisiä vähintään tunnin kestäviä vatsakipukohtauksia
Somatisointi ja somatoformiset häiriöt
Lapsen tai nuoren pitkittyneitä vatsakipuja selvitettäessä tulee pitää mielessä myös somatisoinnin ja somatoformisten häiriöiden mahdollisuus. Somatisoinnilla tarkoitetaan fyysisten oireiden esiintymistä ilman että somaattista syytä on voitu todeta. Somatoformisissa häiriöissä oireet ovat moninaisia ja pitkäkestoisia, ja niinpä diagnoosiin päädytään usein vasta nuoruus- tai aikuisiässä. Häiriöt aiheuttavat yleensä merkittäviä vaikeuksia arjessa. .
Epäilyn somatisoinnista voi herättää esimerkiksi monien erilaisten somaattisten vaivojen esiintyminen, runsaat poissaolot koulusta tai vanhempien esille tuoma huoli lapsen tai nuoren käyttäytymisestä. Tällöin on tärkeää somaattisten ja toiminnallisten syiden selvittämisen lisäksi huomioida psyykkisten tekijöiden merkitys ja tarvittaessa konsultoida perheneuvolaa, koulupsykologia tai erikoissairaanhoitoa.
Somatisointiin viittaavia piirteitä
1. Monien erilaisten somaattisten vaivojen esiintyminen
2. Useat lääkärissä käynnit
3. Perheenjäsenten runsas somaattinen oireilu
4. Perheen ongelmat tai sairastaminen
5. Ongelmat koulussa tai ikätovereiden kanssa ja koulusta poissaolot
6. Vanhempien esille tuoma huoli lapsen tai nuoren käyttäytymisestä
Lopuksi
Merkittävä osa vatsakipujen vuoksi tutkituista lapsista jää ilman somaattisen sairauden diagnoosia. Vatsavaivojen perusselvittelyt tulee kuitenkin tehdä huolella hoitojen suunnittelemiseksi ja sen arvioimiseksi, milloin lisätutkimukset erikoissairaanhoidossa ovat tarpeen. Tässä ovat avuksi hälyttävien oireiden ja löydösten tunnistaminen sekä toiminnallisiin vatsaoireisiin tai somatisointiin viittaavien piirteiden tunteminen.
Riittävän tuen ja seurannan järjestämisestä on huolehdittava silloinkin, kun lapsen tai nuoren pitkittyneille vatsakivuille ei löydy somaattista, toiminnallista tai psyykkistä diagnoosia avoterveydenhuollossa eikä erikoissairaanhoidossa. Seuranta voidaan toteuttaa neuvolassa, kouluterveydenhuollossa tai omalääkärin vastaanotolla.
Hälyttäviä oireita, jotka viittaavat muihin kuin toiminnallisiin vatsavaivoihin.
1. Kivun paikantuminen oikealle ylä- tai alavatsalle
2. Nielemisvaikeus
3. Jatkuva oksentelu
4. Veriulosteet
5. Yöllinen ripulointi
6. Niveltulehdus
7. Tahaton painonlasku
8. Pituuskasvun taittuminen
9. Murrosiän viivästyminen
10. Epäselvä kuumeilu
Kirjoittaja:
Pekka Arikoski
dosentti, lastentautien erikoislääkäri, lastennefrologian ja lastengastroenterologian erityiskoulutus, kliininen opettaja
Itä-Suomen yliopisto ja KYS, lasten ja nuorten klinikka
Kuva: Fotolia
