Lääkitystieto ei aina kulje potilaan mukana

Tapaus 1. Varfariinia käyttävä potilas tuli terveyskeskuksen päivystykseen illalla. Alkututkimusten jälkeen hänet siirrettiin terveyskeskuksen osastolle. Aamulla otettu INR-arvo oli liian suuri (4,4), joten lääkäri muutti varfariinin annostelun lääke­listaan. Iltapäivällä potilas siirtyi sydämen ja munuaisen vajaatoiminnan lääkityksen tarkistamiseksi keskussairaalaan päivystyspoliklinikalle. Hänen mukanaan lähti ilmeisesti edellisenä iltana tulostettu lääkelista, jossa varfariinin annos oli liian suuri.

Tapaus 2. Potilas oli lähetetty hoitokodista päivystysta­pauksena terveyskeskukseen lääkelista mukanaan. Sieltä hän siirtyi keskussairaalan päivystyspoliklinikalle, josta palasi takaisin terveys­keskukseen. Lääkelista oli kadonnut matkalla, minkä vuoksi turvauduttiin potilastietojärjestelmästä löytyvään lääkelistaan, jonka oletettiin olevan oikea. Potilas sai kolme päivää lääkitystä, josta puuttuivat psyykenlääke ja parkinsonismilääke. Tilanne huomattiin vasta potilaan palatessa kolme päivää myöhemmin hoitokotiin.

Sairaalan ja avohoidon välinen sauma on ongelmallinen

Esitetyt tapaukset ovat kahdessa mielessä hyvin tyypillisiä. Ensinnäkin, hoitoon liittyvistä virheistä lääkitysvirheet ovat terveydenhuollon haittatapahtumista yleisimpiä (1,2). HaiPro-­raportointijärjestelmään vuonna 2013 tehdyistä ilmoituksista liittyi lääkitykseen eräässä keskisuuressa keskussairaalassa 35 % ja suuressa terveyskeskuksessa 40 %.

Toinen tapausten tyypillinen piirre on niiden sattuminen potilaiden siirtyessä organisaatiosta tai yksiköstä toiseen. Organisaatiorajat ovat erityisen ongelmallisia lääkehoidon turvallisuuden kannalta.

Eräässä tutkimuksessa selvitettiin vähintään neljää lääkettä käyttävien potilaiden säännöllisen lääkityksen toteutumista sairaalaan tulon jälkeen (3). Yli puolessa tapauksista lääkehoito ei toteutunut tarkoitetulla tavalla. Virhetyypit olivat yleisyysjärjestyksessä: lääkkeen poisjäänti, väärä annos, väärä annostelu, väärä lääke. Kolmasosassa tapauksista virheen arvioitiin aiheuttaneen haitallisia seuraamuksia.

Sairaalan ja avohoidon välinen sauma on ongel­mallinen myös toiseen suuntaan. Hoitoon liittyviä virheitä sattuu usein potilaiden siirtyessä sairaalasta kotiin tai muuhun laitokseen. Suurin osa virheistä liittyy lääkehoitoon (4,5).

Lääkitysvirheiden kannalta varfariini on erityisen ongelmallinen. Virheitä sattuu helposti, koska annostus on tarkkaa, sitä muutetaan usein ja lääkkeeseen liittyy paljon interaktioita (6). Lisäksi väärän annoksen haitat – vuoto tai suurentunut tromboosiriski – ovat usein huomattavat. Yleisesti käytetyistä lääkkeistä varfariiniin annosteluvirheet aiheuttavat eniten vakavia haittoja. Eräässä tutkimuksessa pitkäaikaispotilaita hoitavassa laitoksessa todetuista lääkitysvirheistä 5 % liittyi varfariiniin, mutta vakavissa haitoissa niiden osuus oli 13 % (7). Varfariini on erityisen altis virheille etenkin silloin, kun potilas siirtyy sairaalasta kotiin tai organisaatiosta toiseen.

Lääkitysvirheiden vähentäminen

Lääkehoito on altis virheille, koska annostelu vaatii tarkkuutta, prosessi on monimutkainen ja volyymi suuri. Virhe voi sattua lääkettä määrätessä, kirjatessa, jakaessa tai antaessa. Virhetyyppejä on useita: väärä lääke, väärä annos, väärä potilas, väärä kesto, väärä antotapa tai lääke jää antamatta. Lääkkeiden jakotapahtumia on paljon. Esimerkiksi jos sairaalan osaston 25 potilaalla on keskimäärin neljä lääkettä ja niitä annostellaan kaksi kertaa päivässä, osastolla lääkettä jaetaan kaksi sataa kertaa joka päivä ja 1 400 lääkettä joka viikko. Suureen volyymiin pyrkii väkisinkin eksymään virheitä.

Monissa terveydenhuollon organisaatioissa on jo vuosien ajan kehitetty lääkehoitoa turvallisemmaksi. Sen kivijalkana ovat organisaa­tioissa yhteisesti sovitut toimintatavat, joita noudatetaan jokaisen potilaan kohdalla.

Tehtävien jaossa sairaaloissa huomioidaan, että lääkehoito on tehtävä, johon nimetään ­työntekijä. Avoterveydenhuollossa ongelmana on etenkin lääkitystiedon siirtyminen oikein. Ajantasaisen lääkelistan tarkistaminen ja päivittäminen yhdessä potilaan tai omaisen kanssa on lähtökohta turvalliselle lääkehoidolle. Potilaiden vastuuttamista pitämään ajantasaista lääkitystietoa mukanaan on syytä korostaa entistä enemmän.

Antikoagulaatiohoitoon liittyvien riskien vuoksi joissakin organisaatioissa on erikseen kuvattu varfariinia käyttävän potilaan prosessi. Sen laatimisessa voidaan käyttää THL:n julkaisemaa Antikoagulaatiohoidon käsikirjaa.

Mitä viisas oppii?

➤ Lääkemääräykset tehdään suoraan potilastieto­järjestelmään ilman välikirjauksia.
➤ Suullisessa lääkemääräyksessä vastaanottaja aina toistaa saadun ohjeen.
➤ Luodaan lääkelistojen ja lääkkeiden jaon tarkistus­menettelyjä.
➤ Potilaita rohkaistaan heti ilmoittamaan, jos he ­lääkityksessään huomaavat jotain outoa.
➤ Kotiutettaessa käytetään tarkistuslistaa, jotta kaikki oleellinen tulee huomioitua.

Toimittaneet:

Pertti Mustajoki
sisätautilääkäri

Marina Kinnunen
hallintoylihoitaja, Vaasan sairaanhoitopiiri

Leena-Maija Aaltonen
osastonylilääkäri, HYKS:n korva-, nenä ja kurkkutautien klinikka

Kirjallisuutta

1. Mustajoki P. Hoitoon liittyvät virheet ja niiden ehkäisy. Peijaksen sairaalan projekti. Suom Lääkäril 2005;60:2623–5.
2. Keistinen T, Kinnunen M, Holm T. Vaaratapahtumien raportointi­järjestelmät kehittävät hoitoa turvallisemmaksi. Suom Lääkäril 2008;63:3785–8.
3. Cornish PL, Knowles SR, ­Marchesano R ym. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 2005;165:424–9.
4. Moore C, Wisnivesky J, Williams S, McGinn T. Medical errors related to discontinuity of care from an inpatient to outpatient setting. J Gen Intern Med 2003;18:646–51.
5. Forster AJ, Murff A, Peterson JF ym. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med 2003;138:161–7.
6. Zhan C, Smith SR, Keyes MA ym. How useful are voluntary medication errors reports? The case of warfarin-related ­medication errors. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008;34:36–45.
7. Greene SB, Williams CE, Pierson S, Hansen RA, Carey TS. Medical error reporting in nursing homes: identifying targets for patient safety improvement. Qual Saf Health Care 2010;19:218–22.

Kuva: Panthermedia

Perustuu Lääkärilehdessä 5/2015 julkaistuun artikkeliin.