Akillesjänteen repeämä on varsin yleinen keski-ikäisten urheiluvamma. Lähes kaikki akillesjänteen repeämät on aikaisemmin hoidettu operatiivisesti, mutta konservatiivista hoitoa puoltavan uuden tieteellisen näytön mukaan leikkausmäärät ovat vähentyneet merkittävästi muutaman viime vuoden aikana.
Miten tavallista akillesjänteen repeäminen on?
Akillesjänteen repeämä on tyypillisesti keski-ikäisten miesten vamma. Naisilla sen esiintyvyys on 50–80 % pienempi kuin miehillä.
Akillesjänteen repeämän ilmaantuvuus ja potilaiden keski-ikä näyttävät olevan nousussa. Tuoreen suomalaisen rekisteritutkimuksen mukaan leikkauspotilaiden mediaani-ikä oli miehillä 41 vuotta ja naisilla 45 vuotta.
Ruotsin hoitoilmoitusrekisteristä tehty tutkimus, joka sisälsi myös konservatiivisesti hoidetut repeämät, osoitti että miesten mediaani-ikä repeämähetkellä vuonna 2013 oli 51 vuotta ja naisten 50 vuotta. Keski-iän nousun taustalla ajatellaan olevan akillesjännerepeämälle altistavien urheilulajien suosion kasvu erityisesti keski-ikäisten joukossa.
Miksi jänne repeää?
Repeämä tapahtuu usein intensiivisessä liikunnassa, kuten sulkapallon tai lentopallon pelaamisen yhteydessä. Repeämähetkellä potilas kuvaa usein tunteneensa ja jopa kuulleensa napsahduksen akillesjänteessä. Tyypillisin repeämäpaikka sijaitsee 3-6 cm kantaluun kiinnityskohdasta ylöspäin akillesjänteen kapeimmassa kohdassa, jossa verisuonitus on heikoin.
Akillesjänteen repeämän syitä ei täysin tunneta, mutta näyttää ilmeiseltä, että sen taustalla on useimmiten jänteen rappeutuminen. Muita akillesjännerepeämän tunnettuja riskitekijöitä ovat jänteen kortisonipistokset sekä fluorokinolonia sisältävät antibiootit.
Joillakin potilailla on saattanut olla edeltävästi kroonisia akillesjännevaivoja, mutta suurella osalla potilaista jänne on ollut ennen repeämää täysin oireeton. Katkenneista akillesjänteistä leikkauksen yhteydessä otetuissa näytteistä on havaittu lisääntynyt tyypin III kollageenin määrä, joka viittaa jänteen rappeutumiseen.
Miten akillesjänteen repeämä diagnosoidaan?
Oireiden äkillinen alku ja potilaan kuvaama napsahdus pohkeessa tukevat diagnoosia. Potilaat kertovat tunteesta kuin joku olisi potkaissut pohkeeseen, ja myös muut läsnäolijat saattavat kuulla jänteen katkeamisen äänen. Lääkäri tutkii jänteen yhtenäisyyden ja jalkaterän ponnistusvoiman. Diagnoosi on yleensä selvä pelkän kliinisen tutkimuksen perusteella. Epäselvissä tilanteissa diagnoosin varmistamiseksi käytetään yleisemmin kaikututkimusta. Magneettikuvausta tarvitaan lähinnä uusintarepeämien tai osittaisten repeämien tutkintaan.
Miten akillesjänteen repeämää hoidetaan?
Akillesjännerepeämä voidaan hoitaa konservatiivisesti tai leikkauksessa. Konservatiivisessa hoidossa vammautuneen jalan liike estetään ja sitä tuetaan kipsillä, lastalla tai ortoosilla. Leikkaushoidossa kiinnitetään jänteen katkenneet päät toisiinsa ompelein.
Kumpi on parempi? Konservatiivinen hoito vai leikkaus?
Suomessa on perinteisesti suuri osa akillesjännerepeämistä hoidettu leikkauksella. Konservatiivista hoitoa on käytetty lähinnä potilaille, joiden leikkausriskit ovat suurentuneet muiden perussairauksien, tupakoinnin, ihon huonon kunnon tai iän vuoksi.
Leikkaushoitoa puoltavan hoitolinjan perusteena ovat olleet aikaisemmat tutkimuslöydökset, joiden mukaan konservatiiviseen hoitoon liittyy noin kaksin–kolminkertainen uusintarepeämän riski. Näissä tutkimuksessa konservatiivinen hoito oli toteutettu usean viikon mittaisella kipsihoidolla.
Viime aikoina on tullut kuitenkin konservatiivista hoitoa puoltavia tieteellistä näyttöä: Mikäli konservatiivinen hoito toteutetaan varhaiseen mobilisaatioon ja toiminnallisiin periaatteisiin perustuen, ei uusintarepeämäriskissä ole havaittu eroa leikkaushoitoon verrattuna. Huomattavaa on, että muiden komplikaatioiden, kuten haavainfektioiden, hermovaurioiden ja arpiongelmien, riski oli leikkaushoidossa merkittävästi suurempi kuin uusintarepeämän.
Millaista konservatiivinen hoito on?
Jotta akillesjännerepeämän konservatiivinen hoito onnistuu, tulee repeämän olla tuore, etteivät jänteen revenneet päät ole ehtineet vetäytyä kauas toisistaan ja/tai arpeutua. Käytännössä noin viikkoa voitaneen pitää ’tuoreen’ repeämän rajana.
Sairaalan ensiavussa nilkka asetetaan luontevaan ojennusasentoon (ekvinus) ja estetään jalan liikkuminen anteriorisella lasikuitulastalla. Lasta jalassa potilas voi varata raajan painon verran, mutta päkiäponnistus on kielletty. Hoidon voi aloittaa myös suoraan irrotettavalla, kantakiiloilla varustetulla ortoosilla, mikäli hoitopaikasta sellainen löytyy.
Kahden–kolmen viikon kuluttua potilas tulee poliklinikalle, jolloin lääkintävahtimestari poistaa lastan ja asettaa tilalle kantakiiloilla varustetun ortoosin. Samalla käynnillä lääkäri tarkistaa jänteen päiden kiinnittymisen ja paranemisen.
Ortoosin kanssa potilas saa alkaa varata painoa jalalle kivun sallimissa rajoissa. Potilas poistaa ortoosin päivittäin ja tekee kuormittamattomia nilkan harjoitteita. Ohjeet saa lääkäriltä.
Ortoosihoito jatkuu kahdeksan viikkoa, jolloin jänteen paraneminen tarkistetaan poliklinikalla. Tämän jälkeen potilas saa siirtyä omaan jalkineeseen, mutta kantakorokkeen käyttöä suositellaan vielä seuraavan kuukauden ajan. Ortoosihoidon jälkeinen harjoittelu olisi hyvä aloittaa fysioterapeutin ohjaamana.
Optimaalisestikin paranevan potilaan akillesjänne kannatta kontrolloida noin 3–4 kuukauden kohdalla. Tämän kontrollin voi tehdä hyvin työterveyslääkäri tai terveyskeskuslääkäri.
Kolmen kuukauden kohdalla tavoitteena on, että kävely sujuisi normaalisti. Hölkkätasoiseen liikuntaan palaaminen sallitaan, kun kävely on sujuvaa ja kivutonta.
Jänteen vetolujuus palautuu entiselleen hitaasti, jonka vuoksi pallopelejä ja maksimaalista ponnistusta vaativiin liikuntamuotoihin voi palata vasta kuuden kuukauden kuluttua edellyttäen kuitenkin, että vammautuneen jalan toimintakyky ja ponnistusvoima on lähes sama kuin terveen puolen.
Erityistä varovaisuutta liikuntaharrastuksiin palaamisessa kehotetaan noudattamaan 3-5 kuukautta vammasta, jolloin jänne voi olla jo hyvinkin kivuton, mutta ei vielä kestä maksimaalisia ponnistuksia tai uutta vammaa.
Miten jalkaa hoidetaan leikkauksen jälkeen?
Leikkauksen jälkeen haava peitetään haavasidoksella ja nilkka asetetaan luontevaan asentoon ja sen liike estetään anteriorisella lasikuituisella lastalla leikkaussalissa.
Potilaat kotiutuvat samana tai ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja saavat mukaansa vastaavan kirjallisen jatkohoito-ohjeen kuin konservatiivisestikin hoidettavat potilaat.
Ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä raajaa suositellaan pidettäväksi mahdollisimman paljon kohoasennossa turvotuksen välttämiseksi. Varpaiden liikuttelua ja lihasten isometrisiä jännityksiä kannustetaan tekemään alusta saakka.
Kahden ensimmäisen viikon ajan liikkuminen tapahtuu raajanpainovarauksella ja päkiäponnistus on kielletty. Kaksi viikkoa leikkauksesta poliklinikan lääkintävahtimestari poistaa lastan ja ompeleet. Jalkaan asetetaan akillesortoosi samaan tapaan kuin konservatiivisessakin hoidossa. Myös varaus- ja kotihoito-ohjeet ovat samanlaiset kuin konservatiivisesti hoidetuilla.
Leikkauspotilaiden ortoosihoito päättyy kuuden viikon kohdalla, jolloin poliklinikan lääkäri tarkistaa jänteen paranemisen. Myös leikkauspotilaiden jatkokuntoutuminen olisi hyvä aloittaa fysioterapeutin ohjauksessa.
Miten hoidetaan krooninen akillesjänteen repeämä?
Akillesjänteen repeämä määritellään krooniseksi, kun vammasta on kulunut yli kaksi viikkoa. Konservatiivisen hoidon onnistumisella on tuolloin huonot edellytykset, mutta se kannattaa silti aloittaa, mikäli potilaalla on useita leikkausriskiä lisääviä tekijöitä.
Kroonisesta repeämätilanteesta on tavallisimmin kyse, kun diagnoosi on selkeästi viivästynyt tai kun jänteessä on rappeumamuutoksia, ja se on repeytynyt vaiheittain usean pienen vamman aiheuttamana. ’Salakavalia’ repeämiä ovat myös fluorokinoloniantibioottihoitojen tai akillesjänteen alueelle annettujen kortisonipistosten jälkeiset repeämät.
Käytännössä tavanomaisen leikkaustekniikan käyttö on usein mahdollista 3–4 viikkoon asti, jos vamma on ollut luonteeltaan selkeä, akuuttiin vammaan liittyvä. Jos konservatiivisessa hoidossa ensimmäisessä kliinisessä kontrollissa 2–3 viikon kohdalla todetaan jänteen odotettua huonompi paraneminen, tuolloin jänne on syytä korjata leikkaamalla.
Sekä kroonisissa repeämissä että uusintarepeämissä on toisinaan tarpeen käyttää - tai ainakin varautua käyttämään – jänteen puutosalueen korvaamista siirteellä tai lihaskalvolla tai jänteensiirtoa, jolloin korvaavan lihaksen jänteen kiinnityskohta siirretään kantaluuhun.
Uusintarepeämiä ja etenkin kroonisia repeämiä sattuu usein potilaille, joiden leikkausriskit ovat kasvaneet. Heidän kohdallaan on tarkasti mietittävä, kuinka suuri hyöty leikkauksella voidaan saavuttaa. Näiden potilaiden hoito on syytä keskittää paikkoihin, joissa on kokemusta riskipotilaiden hoidosta.
Mitä muita ongelmia voi liittyä paranemiseen?
Jos akillesjänne pääsee arpeutuessaan venymään liian pitkäksi, jää sen toiminta usein huonoksi. Tutkimuksissa on todettu, että jänne venyy vielä jopa 19 viikkoa vamman jälkeen.
Tästä syystä akillesjännerepeämän alkuvaiheen kuntoutuksessa on tärkeämpää keskittyä enemmän pohjelihasryhmän voimanhankintaan kuin venyvyyteen. Mikäli usean kuukauden fysioterapialla ei saada vastetta ja potilaan odotukset toiminnan palautumisesta ovat korkealla tasolla, ajaudutaan uusintaleikkaukseen, jossa potilaan akillesjännettä lyhennetään.
Akillesjänteen kireys on tavallinen oire repeämän hoidon jälkeen. Kuten edellä on mainittu, arpikudos venyy jopa kuukausia jänteen arpeutumisen jälkeen. Tilanne helpottuu lähes poikkeuksetta aktiivisella fysioterapialla ja potilaan omaehtoisella venyttelyllä.
Mitkä tekijät ennustavat hyvää toipumista?
Emme tiedä vielä, mitkä tekijät ennustavat potilaan hyvää tai huonoa toipumista akillesjännerepeämästä.
Perinteisesti nuoret, hyväkuntoiset ja aktiiviset ihmiset on ohjattu herkemmin leikkaushoitoon. Toisaalta voi olla niin, että juuri nuo potilaat hyvän paranemispotentiaalinsa vuoksi menestyvät hyvin konservatiivisessakin hoidossa.
Akillesjännerepeämien optimaalinen hoito on edelleen avoin. Suuri osa potilaista kärsii raajan toiminnanvajauksesta vielä 1–2 vuotta hoidon jälkeen riippumatta hoitomuodosta.
Jatkossa tarvitaan tutkimuksia, jotta voisimme valita kullekin potilaalle sopivan hoidon sekä löytää keinoja, jolla parantaa akillesjännerepeämäpotilaiden kuntoutumista akuutin vamman hoitomuodosta riippumatta.
Perustuu Lääkärilehdessä 9/15 julkaistuun tiedeartikkeliin. Katso alkuperäinen artikkeli ja lähteet liitteestä.
Kirjoittaneet:
Heidi Haapasalo
LT, liikuntalääketieteen, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, kliininen opettaja
Tampereen yliopisto
Ville M. Mattila
LT, dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, vs. professori
Tampereen yliopisto
Heikki-Jussi Laine
LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri
Heikki Mäenpää
dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri, vastuualuejohtaja
TAYS, TULES-vastuualue
Kuva:
Panthermedia
