Lihavuusepidemia on jatkunut jo yli kolme vuosikymmentä. Yli puolet suomalaisista aikuisista on ylipainoisia (painoindeksi BMI ≥ 25 kg/m2) ja viidesosa on lihavia (BMI ≥ 30 kg/m2). Vaikeasta tai sairaalloisesta lihavuudesta (BMI ≥ 35 kg/m2) kärsii miehistä 5 % ja naisista 7 % Yhdysvaltojen väestöstä noin 36 %:lla painoindeksi on yli 30 kg/m2.
Väestön lihomisen viime vuosikymmeninä on aiheuttanut pääosin radikaalisti muuttunut ruokaympäristö. Ruokaympäristössä on runsaasti yllykkeitä, jotka ohjaavat liialliseen energiansaantiin. Elintarvikkeiden kulutusta lisäävät niiden helppo saatavuus, runsaat valikoimat ja edullinen hinta.
Lihavuuden konservatiivinen hoito johtaa vain harvoin pitkäaikaiseen ja merkittävään painonlaskuun. Konservatiivinen painonhallinta on kuitenkin kokonaisuutena merkittävä, ja jo pienelläkin painonpudotuksella on terveyttä edistäviä vaikutuksia. Osoitetusti tehokkain laihdutusmenetelmä on lihavuusleikkaus, ja sen vaikuttavuus on osoitettu lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa. Kontrolloiduissa seurantatutkimuksissa lihavuuskirurgian pitkäaikainen vaikutus painonlaskuun on osoitettu aina 20 vuoteen saakka.
Lihavuuskirurgisten leikkausten määrä maailmassa on kaksikymmenkertaistunut 20 vuodessa. Suomessa leikkaukset ovat yleistyneet vuodesta 2006 lähtien. Viime vuosina Suomessa on leikattu 800–900 potilasta vuodessa, ja leikkausmenetelminä käytössä ovat lähinnä mahalaukun ohitusleikkaus (bypass) ja mahalaukun kavennusleikkaus (sleeve). Ruotsissa leikkausmäärä on tasaantunut 6 000–7 000 leikkaukseen vuodessa. Suomen Lihavuus- ja metabolisen kirurgian yhdistyksen ja ruotsalaisen lihavuusleikkausrekisterin mukaan Suomen väestöön suhteutettu leikkausmäärä on Länsi-Euroopan pienimpiä.
Lihavuuskirurgian tärkeimpiä tavoitteita ovat lihavuuteen liittyvän diabeteksen parantaminen tai sen ehkäisy sekä sydän- ja verisuonitautiriskin pienentäminen. Lihavuusleikkaus parantaa diabeteksen usein kokonaan, tai ainakin insuliinihoidosta päästään yleensä eroon. Lihavuuskirurgialla on myös olennainen merkitys lihavuuteen liittyvän huonontuneen elämänlaadun parantamisessa ja potilaiden kokeman syrjinnän helpottamisessa. Usein potilaat hakevatkin ensisijaisesti helpotusta lihavuuden aiheuttamiin ajankohtaisiin kärsimyksiin, eikä lihavuusleikkausta ole syytä ajatella ainoastaan metabolisen häiriön korjaajana.
Lihavuusleikkauksen aiheet
Suomessa käytetään Käypä hoito -suosituksen mukaisia leikkausaiheita. Lihavuusleikkaus on aiheellinen, jos potilaan paino-indeksi on yli 40 kg/m2 tai painoindeksi on yli 35 kg/m2 ja potilaalla on lihavuuteen liittyvä sairaus (esimerkiksi tyypin 2 diabetes, verenpainetauti, uniapnea, liikuntakykyä rajoittava kantavien nivelten nivelrikko tai munasarjojen monirakkulatauti). Käypä hoito -suosituksessa edellytetään asianmukaista konservatiivisen hoidon yritystä ennen lihavuusleikkausta, ja esimerkkinä käytetään konservatiivista hoitoa, jolla on saatu aikaan noin 7 %:n painonlasku. On tärkeää huomata, että kyseessä on esimerkki eikä toimikunnan ehdottomaksi säännöksi tarkoitettu raja. Suosituksen mukaan lihavuuskirurgian ikärajat ovat 18–65 vuotta. Koska leikkaus on osoitettu vaikuttavaksi sekä nuoremmilla että vanhemmilla, potilaskohtaista ja yksilöllistä harkintaa voidaan käyttää.
Lihavuuskirurgian aiheet määriteltiin Yhdysvaltain National Institute of Healthin (NIH) konsensuskokouksessa vuonna 1991, jolloin tutkimustietoa lihavuusleikkauksen vaikuttavuudesta oli vähän ja eikä laparoskooppisia eli vatsaontelotähystin leikkauksia vielä tehty. Kansainvälisiksi suosituksiksi päätyneet kriteerit laadittiin siis paljolti epävarman tiedon pohjalta kliinisen kokemuksen perusteella. Sittemmin lukuisat tutkimukset ovat varmistaneet hyödylliset vaikutukset sairastuvuuteen ja kokonaiskuolleisuuteen konsensuslausumaan valittuja rajoja käytettäessä.
Painoindeksi kriteerinä
Tärkeimpiä kysymyksiä lihavuuskirurgiassa on potilasvalinta. Nykyisin se tukeutuu liiaksi painoindeksiin eikä lihavuuden ja sen liitännäissairauksien potilaalle aiheuttamaa terveysriskiä oteta huomioon. Painoindeksiä laskettaessa ei oteta huomioon potilaan ruumiinrakennetta; voimakas lihaksisto voi nostaa painoindeksin lihavuuteen, vaikka henkilön rasvaprosentti olisi hyvin matala. Myös rasvan jakautuminen jää huomiotta, vaikka keskivartalolihavuus voi aiheuttaa potilaalle merkittävän metabolisen sairauden riskin matalammillakin painoindeksiarvoilla. Toisaalta potilas voi olla metabolisesti täysin terve, vaikka painoindeksi olisi yli 40 kg/m2.
Viime vuosina painoindeksin pitämistä tärkeimpänä leikkausaiheena onkin kritisoitu. Väestötasolla painoindeksi ennustaa hyvin lihavuuteen liittyvä sairauksia. Potilailla, joiden painoindeksi on yli 35 kg/m2, on lisääntynyt kuoleman riski. Painoindeksi on kuitenkin varsin karkea lihavuuden aiheuttaman riskin mittari. Liitännäissairaudet, kuten diabetes, lisäävät kuoleman riskiä enemmän kuin pelkkä lihavuus. Siksi on paradoksaalista, että nykyisin leikkausaihein insuliinihoitoista aikuistyypin diabetesta sairastavan potilaan, jonka painoindeksi on 32 kg/m2, on vaikeampi päästä leikkaukseen kuin metabolisesti terveen potilaan, jonka painoindeksi on 42 kg/m2.
Diabeteksen hoito
Diabetes paranee lihavuusleikkauksen jälkeen 40–90 %:lla potilaista, paranemisen tai remission määritelmän sekä leikkausmenetelmän mukaan vaihdellen. SOS-tutkimuksessa todettiin lihavuuskirurgian selvästi vähentävän sekä diabeteksen mikrovaskulaarisia komplikaatiota että diabetekseen liittyvää kuolleisuutta. Vaikka lihavuusleikkaus ei parantaisikaan diabetesta kokonaan, se helpottaa hoitoa. Satunnaistetussa kokeessa kolmen vuoden kuluttua lihavuusleikkauksesta vain 3 % potilaista tarvitsi insuliinia, kun ennen leikkausta insuliinihoitoa tarvitsi 46 % potilaista ja samanaikaisesti vertailuryhmässä insuliinihoidon tarve lisääntyi 55 %. Diabetespotilasta on kuitenkin syytä seurata lihavuusleikkauksen jälkeen, koska lääkityksen tarve voi vuosien mittaan palata.
Erityisesti diabetekseen hoidon tuoreimman tutkimusnäytön perusteella on vaadittu kansainvälisten lihavuuskirurgian kriteerien uudistamista. Esimerkiksi Englannissa terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö NICE suosittelee harkitsemaan lihavuusleikkausta huonossa hoitotasapainossa oleville diabeetikoille, joiden painoindeksi on 30–35 kg/m2 ja joille konservatiivisella hoidolla ei saavuteta riittävää painolaskua ja diabeteksen korjaantumista. Viime vuosina on tehty useita satunnaistettujakin tutkimuksia lihavuuskirurgiasta diabeteksen hoitona potilailla, joiden painoindeksi on alle 35 kg/m2, ja myös tässä matalamman painoindeksin potilasryhmässä lihavuusleikkaus on osoittautunut huomattavasti konservatiivista hoitoa tehokkaammaksi. Tutkimuksissa diabeteksen remissio saavutettiin vastaavasti kuin korkeamman painoindeksin potilaille.
Lääketieteellinen näyttö lihavuuskirurgian vaikuttavuudesta diabeteksen hoitona on kattava myös keveämmässä painoryhmässä (BMI 30–35 kg/m2), ja kansainvälisiä ja kansallisia hoitosuosituksia tämän potilasryhmän hoidosta odotetaan. Suomessa ei toistaiseksi ole ohjattu leikkausarvioon diabetespotilaita, joiden painoindeksi on alle 35 kg/m2, mutta tilanne toivottavasti muuttuu tulevaisuudessa.
Kohorttitutkimusten perusteella on arvioitu, että diabetesta sairastava 45-vuotias nainen, jonka painoindeksi on 45 kg/m2, saa leikkauksesta keskimäärin seitsemän lisäelinvuotta. Jo metabolisesti sairastuneet potilaat hyötyvät välittömästi paljon, mutta lihavuuskirurgia toimii myös sairauksien ehkäisynä. Lihavuusleikkauksen on todettu pienentävän diabetekseen sairastumisen riskiä 80–90 % ja lisäksi kardiovaskulaarisista eli sydämeen ja verisuoniin liittyvistä syistä tapahtuvan kuoleman riskiä ja syöpään sairastumisen riskiä.
Kuka leikkausarvioon?
Lihavuusleikkaus sopii useimmille potilaille, jotka ovat koettaneet konservatiivista hoitoa saavuttamatta pysyvää painonlaskua ja joilla leikkausriski ei ole lihavuuden liitännäissairauksien tai muiden sairauksien takia merkittävästi suurentunut. Lihavuuskirurgiassa alle 30 vrk:n kuolleisuus on vähäinen, 0,1–0,2 %, eli se vastaa esimerkiksi tekonivelkirurgian kuolleisuuslukuja ja on pienempi kuin sappirakon poistoleikkauksessa.
Lihavuusleikkauksen jälkeen painonlasku on yleensä pitkäaikainen, ja huono painonlaskutulos on harvinainen. Tuoreessa tutkimuksessa mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen kymmenen vuoden seurannassa 72 %:lla potilaista painonlasku oli vähintään 20 % ja ainoastaan 3 %:lla potilaista paino oli samaa luokkaa kuin alkuperäinen paino. Toisessa tutkimuksessa ylipaino-osuudesta väheni leikkauksen jälkeen keskimäärin 67 % kymmenen vuoden seuranta-aikana ja ainoastaan 15 %:lla potilaista ylipaino-osuuden väheneminen jäi alle 50 %:iin.
Potilaan täytyy olla vakaasti motivoitunut leikkaukseen ja pystyä sitoutumaan sen edellyttämään pysyvään elämäntapa- ja syömismuutokseen. Lihavuusleikkauksen ja vähintäänkin leikkausarvion pitäisi olla kaikkien vaikeasti tai sairaalloisesti lihavien potilaiden saatavilla, mikäli potilas voidaan leikata eikä konservatiivisella hoidolla saavuteta riittävää tai pysyvää painonlaskua. Lihavuuteen liittyvää metabolista oireyhtymää – diabetesta, dyslipidemiaa, rasvamaksaa ja verenpainetautia – sairastavat potilaat hyötyvät todennäköisesti leikkauksesta eniten sairastuvuuden ja kokonaiskuolleisuuden kannalta. Leikkausaiheet ja niihin vaikuttavat tekijät ovat kuitenkin myös yksilöllisiä: jollekin potilaalle polvikuluman oireiden helpottuminen voi olla tärkeintä, ja toiselle potilaalle voidaan tavoitella lihavuuskirurgian jälkeen selvästi parantuvaa fertiliteettiä.
Varsin tärkeässä asemassa lihavuusleikkauksen hoitokokonaisuudessa on potilaan ensimmäisenä tapaava lääkäri, useimmiten metabolista sairautta hoitava yleislääkäri tai työterveyslääkäri. Lihavuus aiheuttaa monimuotoisia vaivoja, joten näitä potilaita voivat tavata kaikki lääkärit, ja esimerkiksi ortopedit ja gynekologit ohjaavat potilaita usein lihavuusleikkausarvioon.
Terveydenhuollossa ei ylipäänsä puututa riittävästi lihavuuteen. Kaikkien lääkärien pitäisi ottaa lihavuus puheeksi ja ohjata lihavuuden konservatiiviseen hoitoon eli elämäntapojen muutokseen ja ryhmähoitoihin. Terveydenhuollossa on tähän kuitenkin liian vähän resursseja, eikä esimerkiksi lihavuuden hoitoa painonhallintaryhmissä tai yksilöterapiana ole riittävästi saatavilla. Lisäksi kaikkien lääkärien on hyvä osata kertoa potilaalle pääpiirteittäin lihavuusleikkauksen aiheet, edellytykset (konservatiivinen hoito), leikkauksen todennäköinen vaikuttavuus ja leikkausriskit, leikkauksen edellyttämä ruokailutapojen pysyvä muutos ja leikkauksenjälkeinen seuranta ja tarjota mahdollisuutta leikkausarviolähetteeseen.
Suomessa kaikkia lihavuusleikkauksesta hyötyviä potilaita ei valitettavasti ainakaan vielä ohjata leikkausarvioon. Mikäli nuorella aikuisella tai varhaisessa keski-iässä olevalla potilaalla on sairaalloinen lihavuus, joka jo aiheuttaa metabolisen sairauden, tai liitännäissairauksien riski on merkittävästi suurentunut ja potilas on kiinnostunut lihavuusleikkauksesta, leikkaus on potilaalle todennäköisesti erittäin hyödyllinen ja myös kansantaloudellisesti kannattava. Lihavuusleikkauksesta päättää moniammatillinen lihavuuden kirurgiseen hoitoon perehtynyt asiantuntijaryhmä yhdessä potilaan kanssa. Lihavuuskirurgia ei hoida lihavuusepidemiaa, mutta oikein valituille potilaille se on erittäin hyvä hoito. Jos potilaan ensimmäisenä hoitava lääkäri yhdessä potilaan kanssa arvioi lihavuusleikkauksen potilaalle mahdollisesti sopivaksi hoitomuodoksi, kannattaa lähete erikoissairaanhoidon arvioon tehdä erittäin herkästi.
Lopuksi
Useat korkeatasoiset tutkimukset osoittavat lihavuusleikkauksen elämäntapa- tai lääkehoitoa tehokkaammaksi lihavuuteen ja tyypin 2 diabetekseen myös pitkäaikaisseurannassa. Tärkeimpiä kysymyksiä lihavuuskirurgiassa on potilasvalinta. Siinä tukeudutaan nykyään liikaa painoindeksiin eikä huomioida lihavuuden ja sen liitännäissairauksien potilaalle aiheuttamaa terveysriskiä. Uusien kattavien tutkimustulosten perusteella kansainvälisiä leikkauskriteerejä muokataan jatkossa. Osa diabeetikoista hyötyisi lihavuusleikkauksesta jo painoindeksin ollessa alle 35 kg/m2.
Kuva: Panthermedia
Kirjoittajat:
Paulina Salminen
dosentti, ylilääkäri
TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka
Vesa Koivukangas
dosentti, apulaisylilääkäri
OYS, kirurgian klinikka
Lääkärilehdessä 1–2/2017 julkaistu alkuperäinen, lyhentämätön artikkeli taulukoineen ja kirjallisuusviitteineen löytyy alla olevasta linkistä.
