Suomalainen lääkäri on voinut määrätä hormonaalisia ehkäisyvalmisteita naispotilailleen yli 50 vuoden ajan. Hormonaalisiin ehkäisymenetelmiin kuuluvat yhdistelmähormonivalmisteet ovat ehkäisypilleri, -rengas ja -laastari. Pelkkää keltarauhashormonia sisältävät ehkäisymenetelmät ovat minipillerit, hormonikierukka, ihonalainen implantti ja injektiomuotoinen ehkäisy. Nämä kaikki ovat reseptilääkkeitä. Markkinoille tulee uusia valmisteita säännöllisesti.
Menetelmän valintaan vaikuttavat tekijät
Pääperiaate raskaudenehkäisyä valittaessa on se, että nainen itse päättää, mitä menetelmää haluaa käyttää. Nainen myös aina valitsee ajankohdan, jolloin lopettaa ehkäisyn käytön. Lääkärin tehtäväksi jää välittää kattavasti tietoa, ottaa huomioon vasta-aiheet, kirjoittaa resepti ja tehdä tarvittavat toimenpiteet, kuten asettaa kohdunsisäinen ehkäisin tai ihonalainen implantti. Mitä kattavammin lääkäri tai hoitaja antaa potilaalleen tietoa eri menetelmistä, sitä enemmän lisääntyy uudempien menetelmien, ehkäisyrenkaan tai laastarin, suosio perinteisen ehkäisypillerin rinnalla.
Ehkäisyä tarvitsevaa naista kiinnostaa menetelmän ehkäisyvarmuus, terveysriskit – erityisesti syöpä, lapsettomuus ja lihominen – sekä menetelmän hinta ja käytön helppous. Lääkäriä kiinnostavat enemmän vakavat terveysriskit ja esimerkiksi se, aiheuttaako jokin menetelmä osteoporoosia pitkäaikaisessa käytössä.
Kaikki hormonaaliset menetelmät ehkäisevät luotettavasti. Raskauksia alkaa lähinnä käyttäjän virheen takia, kun unohdetaan ottaa pilleri, asettaa uusi ehkäisyrengas tai vaihtaa ehkäisylaastari. Hormonikierukka on hyvin varma menetelmä. Hormonikierukkaraskaudessa on kuitenkin muistettava myös kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus.
Ehkäisyä käytetään myös terveyshyötyjen takia. Niistä merkittävimmät ovat vuodottomuus tai kuukautisten ajoittamisen mahdollisuus, kuukautiskipujen vähentyminen ja ehkäisyn positiivinen vaikutus ihoon.
Mitä käytetään?
Yhdistelmähormonipillerit ovat suosituin ehkäisymenetelmä, jota käyttää noin 50 % hormonaalisen ehkäisyn käyttäjistä. Suomessa hormonaalisen yhdistelmäehkäisyn käyttäjistä yli 90 % käyttää pieniannoksisia valmisteita. Toiseksi suosituin on hormonikierukka, jonka käyttäjiä on yhtä paljon kuin ehkäisyrenkaan, ehkäisylaastarin, minipillerin, implantin ja injektiomuotoisen ehkäisyn käyttäjiä yhteensä.
Vaikka nykynaiset arvostavat mahdollisuutta säädellä kuukautisvuotojaan haluamallaan tavalla, he samalla toivoisivat menetelmää, jota ei tarvitsisi muistaa päivittäin tai mieluiten ollenkaan. Siksi erityisesti ehkäisyrenkaan suosio yhdistelmäehkäisyssä pikkuhiljaa lisääntyy. Eniten suosiotaan kasvattavat kuitenkin hormonikierukka ja implantti, jotka voi ”unohtaa” pitkäksi aikaa. Pelkkää progestiinia sisältävät pillerit ovat myös suosittuja, koska imettävät naiset käyttävät niitä paljon. Merkittävin syy pelkkää progestiinia sisältävien menetelmien suosion jatkuvaan kasvuun on esioireisen migreenin yleisyys naisilla.
Tunne vasta-aiheet
Tärkeimmät ja yleisimmät vasta-aiheet, joiden vuoksi yhdistelmähormoniehkäisyä ei saa käyttää ovat esioireinen migreeni, aiemmin sairastettu laskimo- tai valtimoveritulppa, verenpainetauti ja tupakoivalla naisella yli 35 vuoden ikä. Muut, harvinaisemmat vasta-aiheet ovat yleensä sellaisia, että nainen tietää itsekin, ettei yhdistelmäehkäisyä voi käyttää. Näitä ovat todettu trombofilia, diabetes, jossa on aiheutunut kohde-elinvaurioita, aktiiviset maksasairaudet ja SLE, jos potilaan fosfolipidivasta-aineet ovat positiiviset.
Huomionarvoista on, että hepatogestoosi (raskaudenaikainen kutina liittyneenä maksa-arvojen kohoamiseen) ja lihavuus ovat muutama vuosi sitten poistuneet vasta-aiheista. WHO:n ohjeistuksen mukaan myöskään lähiomaisen laskimotukos ei ole riskitekijä, vaan yhdistelmähormoniehkäisyä voi käyttää.
Yhdistelmähormoniehkäisyn haittavaikutukset
Yhdistelmähormoniehkäisyn käyttöön saattaa liittyä haittavaikutuksia, olipa kyseessä yhdistelmäpilleri, -rengas tai laastari. Useimmat oireet häviävät ensimmäisten kolmen käyttökuukauden aikana, mutta noin 10 %:lla naisista sivuvaikutukset ovat pysyviä. Silloin on syytä miettiä valmisteen vaihtoa tai ehkäisymenetelmän vaihtoa toiseen. Ei ole mitään keinoa ennustaa, kenelle sivuvaikutuksia aiheutuu ja aiheutuvatko ne vain yhdestä tai useammasta valmisteesta tai vaikkapa kaikista. Jos vasta-aiheita ei ole, yhdistelmähormoniehkäisyn käytön voi aloittaa millä tahansa valmisteella ja tarvittaessa vaihtaa valmistetta.
Tiputteluvuotoja esiintyy tyypillisesti 20–30 %:lla käyttäjistä ensimmäisen kolmen kuukauden aikana. Jos ylimääräiset vuodot eivät lopu, pilleri vaihdetaan joko enemmän estrogeenia sisältävään tai/ja pilleriin, jossa on eri progestiini. Jatkuvien vuotohäiriöiden taustalla on hyvin usein klamydiatulehdus, joten potilaalle tulee aina muistaa tehdä klamydiatesti.
Jos potilaalla alkaa esiintyä päänsärkyä, pilleri kannattaa vaihtaa toiseen. Avun voi tuoda sekä valmiste, joka sisältää enemmän hormoneja, että valmiste, joka sisältää vähemmän. Kahta tai kolmea yhdistelmäpilleriä kannattaa kokeilla, mutta vaihtaa sitten renkaaseen tai pelkkää progestiinia sisältävään pilleriin, implanttiin tai hormonikierukkaan. Yhdistelmähormonien käyttäjiltä pitää muistaa mitata verenpaine puolen vuoden kuluttua menetelmän aloittamisesta ja vuosittain sen jälkeen.
Jos potilaalla esiintyy mielialamuutoksia, jotka jatkuvat, pillerimerkkiä kannattaa vaihtaa useammankin kerran tai kokeilla ehkäisyrengasta tai pelkkää progestiinia sisältäviä menetelmiä.
Sukupuolinen haluttomuus on yleistä. Jos nainen uskoo haluttomuutensa johtuvan ehkäisystä, menetelmä tietenkin vaihdetaan sellaiseen, jossa on erilainen progestiini tai pelkkää progestiinia sisältävään menetelmään. Pahoinvointi on harvinainen sivuvaikutus, ja silloin yhdistelmähormoniehkäisypilleri vaihdetaan renkaaseen tai laastariin tai pelkkää progestiinia sisältävään menetelmään.
Jos potilaan verenpaine on toistuvissa mittauksissa yli 140/90 mmHg, kokeillaan drospirenonia sisältäviä yhdistelmäpillereitä tai siirrytään progestiiniehkäisyyn tai ei-hormonaaliseen ehkäisyyn.
Odotetusta poiketen yhdistelmäpilleritkin saattavat lisätä aknea ja ihon rasvoittuvuutta. Potilaalle, jolla on keskivaikea tai vaikea akne, voidaan määrätä syproteroniasetaattia sisältävä yhdistelmäpilleri tai siirtyä sellaiseen, jos akne ilmaantuu jonkin ehkäisymenetelmän käytön takia.
Yhdistelmähormoniehkäisyn mahdollisia haittavaikutuksia ovat rintojen pingotus, painonnousu ja turvotukset. Hormonaalisen ehkäisymenetelmän käyttäjän paino muuttuu usein ± 2 kg, ja pienikin muutos koetaan herkästi turvotuksena. Silloin kannattaa vaihtaa yhdistelmäpilleri sellaiseksi, jonka progestiini on spironolaktonille sukua oleva drospirenoni tai siirtyä menetelmään, jonka ainoa vaikuttava aine on progestiini.
Progestiiniehkäisy
Progestiiniehkäisy, eli minipillerit, implantti, hormonikierukka ja injektioehkäisy, on sellaisten hedelmällisessä iässä olevien naisten menetelmä, joilla on vasta-aiheita yhdistelmähormoniehkäisylle tai jotka saavat siitä haittavaikutuksia tai imettävät. Hormonikierukka ja implantti ovat ihanteellisia myös niille, jotka kaipaavat pitkävaikutteista ehkäisyä, jota ei tarvitse muistaa päivittäin.
Progestiiniehkäisyn vasta-aiheet ovat niukat: aktiiviset maksasairaudet, raskausepäily ja selvittämätön verenvuoto synnyttimistä. Progestiiniehkäisyllä on lukumääräisesti vähän haittavaikutuksia, mutta laadultaan ne saattavat olla hyvinkin kiusallisia.
Käytännössä merkitystä on ennen kaikkea tiputteluvuodoilla ja epäsäännöllisillä vuodoilla. Naisten toive vuodottomuudesta toteutuu parhaimmillaan noin 30 %:lla käyttäjistä, muut vuotavat niukasti mutta usein epäsäännöllisesti. Jos tilanne ei puolessa vuodessa muutu siedettäväksi, menetelmää vaihdetaan. Erityisesti hormonikierukkaan liittyy akne, joka tulee monille, mutta usein hyvin lievänä, ja poistuu tavallisesti ensimmäisen kesän jälkeen.
Vakavat haitat
Hormonaalinen ehkäisy ei aiheuta syöpää, vaikka sitä käytettäisiin pitkäänkin. Yhdistelmähormoniehkäisyn tiedetään päinvastoin suojaavan sekä munasarja- että endometriumsyövältä. Hormonaalinen ehkäisy ei aiheuta osteoporoosia pieniannoksisenakaan. Tästä on yksi poikkeus: injektiomuotoinen ehkäisy (DepoProvera). Sen tiedetään kahden vuoden käytön jälkeen alkavan lisätä osteoporoosiriskiä. DepoProveran käytön lopettamisen jälkeen raskaaksi tuleminen viivästyy ja kestää keskimäärin 10 kk. DepoProveran käyttö on Suomessa hyvin vähäistä.
Yhdistelmähormoniehkäisyn käyttö lisää valmisteesta riippuen laskimotukosriskiä noin nelinkertaiseksi. Tupakoivan alle 35-vuotiaan yhdistelmäehkäisyä käyttävän naisen riski kuolla sydän- ja verisuonitautiin, lähinnä aivohalvaukseen tai sydäninfarktiin, on 1/100 000 käyttäjää.
Lopuksi
Nainen päättää itse, minkä valmisteen hän valitsee. Kaikilla yhdistelmäehkäisyvalmisteilla, onpa kyseessä pilleri, rengas tai laastari, on samat vasta-aiheet, ja ne tulee ottaa huomioon tarkasti. Uudet, luonnollista estrogeenia, estradiolia, sisältävät ehkäisypillerit eivät ole tästä poikkeus.
Ei ole tiedossa, että jokin tietty valmiste poikkeaisi muista haittavaikutuksien, esimerkiksi päänsäryn suhteen. Sen sijaan tiedetään, että syproteroniasetaattia sisältävä yhdistelmäpilleri hoitaa aknea parhaiten. Se on myös Kela-korvattava potilaalle. Minkä tahansa valmisteen voi valita menarkeiästä 40-vuotiaaksi. Myös yli 40-vuotiaat voivat käyttää yhdistelmäehkäisyä, jos eivät tupakoi ja ovat terveitä, mutta he yleensä jatkavat ehkäisyä aiemmin käyttämällään valmisteella. Jos aloittaja on yli 40-vuotias, hänelle voidaan määrätä estradiolia sisältävää valmistetta, mutta mieluiten kuitenkin pelkkää progestiinia sisältävää valmistetta. Silloin ykkösvaihtoehtoihin kuuluu hormonikierukka. Synnyttämättömyydellä ja synnyttäneisyydellä ei ole nykykäsityksen mukaan lainkaan merkitystä ehkäisymenetelmän valinnassa.
Kumpi hormonikierukoista valitaan, kun molemmat ovat saatavilla? Vain toisella on käyttöaiheena runsaiden vuotojen hoito. Ehkäisyssä niiden ero on hormonimäärästä johtuen käytön pituus – toisella virallisesti viisi vuotta, toisella kolme. Tehokkuus ja haittavaikutukset ovat samat. Ehkäisymenetelmänä niiden hankintahinta apteekissa on sama.
Anneli Kivijärvi
LKT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, vastaava lääkäri
Turun hyvinvointitoimiala, ultraääniyksikkö ja ehkäisyneuvola, äitiyshuolto
Kuva: Pixmac
Julkaistu Lääkärilehdessä 36/2013.
