Aivojen syvien osien stimulaatiohoitoa (deep brain stimulation, DBS) käytetään yhä useamman vaikeahoitoisen tai hoitoresistentin neurologisen ja psykiatrisen sairauden hoidossa.
DBS:ää kokeiltiin alun perin kivun hoitoon ja sitä käytetään nykyään liikehäiriöiden, erityisesti Parkinsonin taudin, essentiaalisen vapinan ja dystonian hoitoon. Näiden liikehäiriöiden DBS-hoidolla on sekä Euroopan että Yhdysvaltain lääkintäviranomaisten hyväksyntä.
Vaikea epilepsia ja vaikea pakko-oireinen häiriö (obsessive compulsive disorder, OCD) ovat virallisia DBS-hoidon aiheita Euroopassa, mutta ei Yhdysvalloissa. Hoitoresistentin masennuksen hoidosta on lupaavia tuloksia, mutta hoito on vielä kokeellista.
1. Miten hoito toimii käytännössä?
Aivoihin työnnetään kalloon porattujen reikien kautta elektrodit, joilla aivoja stimuloidaan sähköisesti. Myös rintakehän alle istutetaan sähköinen stimulaattori. Elektrodeja ja stimulaattoria yhdistävä johto tunneloidaan ihon alle.
Stimulaattori syöttää aivoihin sähkövirtaa. Lääkäri säätää pulssien kestoa, jännitettä ja taajuutta oireiden mukaan. Myös elektrodien määrä ja sijainti riippuu oireista. Osalla saatetaan asentaa elekrodeja molemmille aivopuoliskoille ja osalle vain toiselle puolelle.
2. Miten DSB:llä hoidetaan liikehäiriöitä?
Liikehäiriöiden DBS-hoidon kohteeksi on valikoitunut niitä aivojen syviä osia, joiden stimulointi moduloi sairauden kannalta keskeisiä motorisia aivokuoren ja tyvitumakkeiden välisiä piirejä.
Esimerkiksi Parkinsonin taudissa keskeisiä stimulaatiokohteita ovat subtalaaminen tumake (subtalaaminen nucleus, STN) ja globus pallidus interna (GPi).
Osa STN-stimulaation vaikutuksista kohdistuu väistämättä myös STN:n assosiatiivisille ja limbisille alueille. Silloin hoito voi vaikuttaa sairauden ei-motorisiin oireisiin tai aiheuttaa uusia mieliala- tai käytösoireita.
3. Miten DBS:llä hoidetaan epilepsiaa?
Epilepsian hoidossa limbisen järjestelmän keskeinen rakenne, talamuksen etummainen tumake (anterior nucleus of thalamus, ANT), on valittu yhdeksi stimulaatiohoidon kohteeksi.
ANT-stimulaation ajatellaan joko estävän tai häiritsevän epileptistä hermoverkostoa, jolloin epileptisten purkausten synty, eteneminen tai yleistyminen estyy. ANT-DBS-hoidon on osoitettu lieventävän tai vähentävän kohtauksia vaikean epilepsian lisähoitona.
Tunnetoimintoihin liittyvänä sivuvaikutuksena on raportoitu subjektiivisten masennusoireiden lisääntymistä. Tuoreessa tutkimuksessa ANT-stimulaation osoitettiin objektiivisilla mittareilla muuttavan tunteiden ja tarkkaavuuden vuorovaikutusta samankaltaiseksi kuin masennuksen aikana.
Subjektiivisena tiedonkäsittelyyn liittyvänä sivuvaikutuksena on raportoitu muistivaikeuksia. Toisaalta kohtaustaakan lievittyminen voi johtaa yleisen kognitiivisen suorituskyvyn kohenemiseen.
4. Onko DBS:stä apua hoitoresistenttiin masennukseen?
Masennuksen DBS-hoidon kohdealueina on kokeiltu useita aivojen syviä osia, jotka liittyvät mielialaan, mielihyvään tai palkkioihin perustuvaan käyttäytymiseen. Hoito on vielä kokeellista.
Esimerkiksi palkitsemisjärjestelmän rakenteilla on tärkeä rooli addiktioiden synnyssä. Näiden alueiden DBS-hoitoa on kokeiltu addiktioiden hoidossa, mutta tulokset ja niiden pohjalta tehdyt johtopäätökset ovat vielä ristiriitaisia ja riittämättömiä hoitosuosituksiin.
5. Miten DBS-hoito vaikuttaa pakko-oireiseen häiriöön?
Pakko-oireisen häiriön DBS-hoidon kehittymiseen liittyy onnekas sattuma: muutama STN-DBS-hoitoa Parkinsonin tautiin saanut potilas, jolla oli myös OCD, huomasi pakko-oireiden vähentyvän hoidon myötä.
Tämä johti kaksoissokkokokeeseen, jossa stimulaation osoitettiin merkittävästi lieventävän OCD-potilaiden pakko-oireita. STN-stimulaatio lisäsi myös estottomuutta ja impulsiivisuutta, joka normalisoitui pienentämällä stimulaation tehoa. Impulsiivisuus ja kompulsiivisuus (pakkomielteisyys) voisivat siten olla saman käyttäytymisspektrin eri päissä.
Vaikka pakko-oireinen häiriö on DBS-hoidon virallinen indikaatio Euroopassa, hoidosta tarvitaan vielä lisää tutkimuksia, koska niitä on varsin rajallisesti. Kaikkiaan 44 potilasta kattavan meta-analyysin mukaan hoito lievitti pakko-oireita merkittävästi, mutta kolmasosalla potilaista oli myös merkittäviä sivuvaikutuksia.
6. Millaisia riskejä DBS-hoidolla on?
DBS-kirurgiaan liittyy pieni infektion ja aivoverenvuodon riski. Näiden komplikaatioiden lisäksi OCD-DBS meta-analyysissä oli raportoitu pysyvinä sivuvaikutuksina muun muassa libidon lisääntymistä, virtsaamisvaikeuksia, sanojen löytämisen vaikeutta ja muistamattomuutta. Ohimenevistä sivuvaikutuksista yleisin oli hypomania. Riskien ja hyötyjen huolellinen arviointi on tärkeää hoitopäätöstä tehtäessä.
7. Vaikuttaako hoito tunnetoimintoihin?
Neuropsykiatrisissa sairauksissa olennaisia hermoverkostoja ovat aivojen tiedonkäsittely- ja tunnetoiminnoista vastaavat assosiatiiviset ja limbiset hermoverkostot. Näiden käsittely DBS-hoidon aikana voi vaikuttaa tunnetiloihin.
Vaikutukset voivat olla:
➤ Tavoiteltuja hoitovaikutuksia, kuten mielialan koheneminen hoitoresistentin masennuksen DBS-hoidossa
➤ Hoitoon liittyviä myönteisiä sivuvaikutuksia, kuten mielialan koheneminen
➤ Hoitoon liittyviä haittavaikutuksia, kuten mielialaoireiden lisääntyminen
8. Miksi hoidot voivat aiheuttaa estottomuutta?
Otsalohko-tyvitumakepiirit ovat estotoimintojen kannalta tärkeitä. Siksi otsalohko-tyvitumakepiireihin vaikuttava DBS-hoito voi heikentää estotoimintointoja, kuten Parkinsonin taudin STN-DBS-hoito. Toisaalta Parkinsonin tautiin ja sen keskeisiin oireisiin liittyy liiallista liikkeiden, ajattelu- ja tunnetoimintojen estoa, joten osa estotoimintojen heikkenemisestä on toivottua hoitovaikutusta.
Syväaivostimulaatiohoidon vaikutuksia estotoimintoihin on tärkeä arvioida, koska liialliseen estotoimintojen heikkenemiseen liittyvä impulsiivisuus voi johtaa moniin ei-toivottuihin seurauksiin arkielämässä. Pahimmillaan estotoimintojen heikkous yhdessä mielialaongelmien kanssa voi muun muassa lisätä itsemurhariskiä.
DBS-hoitoon liittyvissä julkaisuissa on raportoitu joitain yksittäisiä itsemurhia. Monikeskustutkimuksessa, jossa tutkittiin Parkinsonin taudin vuoksi STN-DBS-hoitoa saavien itsemurhariskiä, todettiin riskin olevan koholla verrattuna WHO:n ikä, sukupuoli ja maakohtaisiin itsemurhalukuihin. Toisessa tutkimuksessa Parkinsonin tautiin DBS hoitoa saavilla potilailla ei ollut itsemurhaan liittyviä ajatuksia, eikä itsemurhia enempää kuin lääkkeillä hoidetuilla potilaillakaan.
9. Miksi tiedämme DBS-hoidosta niin vähän?
Tietomme syväaivostimulaation vaikutuksista tiedonkäsittelytoimintoihin ovat rajalliset muun muassa siksi, etteivät nykyiset neuropsykologiset testit ole riittävän herkkiä havaitsemaan toiminnanohjaustoimintojen häiriöitä. Testit eivät ole myöskään tarpeeksi nopeita.
Jotta saadaan luotettava käsitys stimulaation vaikutuksista toiminnanohjaustoimintoihin, tarvitaan herkempiä testejä, kuten tietokonepohjaisia reaktioaikatestejä, jotka kuormittavat samanaikaisesti useita toiminnanohjaustoimintoja ja niiden taustalla olevia otsalohko-tyvitumakepiirejä.
DBS-hoidon kognitiivisten ja affektiivisten vaikutusten arviointia vaikeuttaa se, että hoidettavat aivosairaudet, niiden lääkehoito ja monet muut vaikeasti kontrolloitavat tekijät vaikuttavat tiedonkäsittely- ja tunnetoimintoihin. Tarvitaan siis lisää tutkimuksia.
10. Mitä hyvä DBS-hoito edellyttää?
Kliinisenä toimintana menestyksekäs DBS-hoito edellyttää saumatonta moniammatillista ja erikoisalojen välistä yhteistyötä. Oikean potilasvalinnan ja onnistuneen leikkaushoidon jälkeen korostuu potilaan kuntoutumiseen tähtäävä hoito, jossa painottuvat seuranta, yksilölliset säädöt ja DBS-hoitoon räätälöity lääkitys, terapia ja kuntoutus.
Lähde:
Lääkärilehti 9/15: Syväaivostimulaatiohoidon vaikutus tiedonkäsittely- ja tunnetoimintoihin
Kirjoittanut:
Johanna Nykopp
toimittaja
Kaisa M. Hartikainen
neurologian erikoislääkäri
Käyttäytymisneurologian tutkimusyksikkö, TAYS
Kuva:
Pixmac
