Ravistellun vauvan oireyhtymä on tahallisesta ravistelusta ja joskus myös lyömisestä syntyvä pienen lapsen yleensä diffuusi aivovamma. Tavallisia ovat kovakalvonalaiset verenvuodot, muut aivovammamuodot ja verkkokalvojen verenvuodot (50–100 % tapauksista). Joskus potilailla on liitännäisvammoina luunmurtumia raajoissa tai kylkiluissa (19–28 %).
Ravistellun vauvan oireyhtymän esiintyvyys on 22–40 tapausta 100 000:ta alle yksivuotiasta lasta kohden. Pahoinpitelyn kohteeksi joutuvat yleisimmin 3–4 kuukauden ikäiset vauvat. Arvioiden mukaan kaikista alle kaksivuotiaista lapsista vajaata 3 prosenttia on ravisteltu vähintään kerran. Lisäksi arvioidaan, että jokaista vaikeaa ravisteluvammaa kohti 152 muuta lasta on joutunut lievemmän ravistelun kohteeksi ja heidän lievät oireensa jäävät toteamatta. Vaikeista, tehohoitoa vaativista lasten aivovammoista puolet johtuu pahoinpitelystä.
Vauvan ravistelu vaarallista
Ravistellun vauvan oireyhtymälle ominaiset vammat syntyvät, kun lasta ravistellaan voimakkaasti edestakaisin vartalosta tai raajoista kiinni pitäen. Yleensä tuskastunut, väsynyt lasta hoitava aikuinen ravistelee itkevää lasta saadakseen itkun loppumaan.
Pienen lapsen pää on iso ja painava suhteessa muuhun vartaloon ja niskalihakset ovat vielä heikot ja selkäranka hyvin taipuisa. Tämän vuoksi ravistelussa syntyy äkkinäisiä, voimakkaita ja kontrolloimattomia pään heilahteluja edestakaisin.
Heilahtelusta syntyy liike kallon luiden, kovakalvon ja aivokuoren välillä ja samoin harmaan ja valkoisen aivoaineen välillä. Aivokudoksen siirtyessä suhteessa kovakalvoon siltalaskimot kovakalvon ja aivokudoksen välillä voivat katketa aiheuttaen kovakalvonalaisia verenpurkaumia.
Ravistelussa on yleensä mukana myös kiertoliikettä, joka on erityisen vahingollinen aivokudokselle, koska sen repivä voima on suurempi kuin suorassa iskussa syntyvä ja se aiheuttaa aivokudoksen voimakkaamman vaurioitumisen. Tämä aiheuttaa aivoruhjeita ja solutasolla aivovaurioita.
Vieläkin vakavampi vaurio syntyy, jos ravistellun lapsen pää kaiken jälkeen törmää lattiaan tai muuhun alustaan, jolloin vammamekanismiin tulee lisäksi äkillisestä jarrutuksesta syntyvä isku. Ravistelu voi aiheuttaa myös aivojen hapenpuutetta. Pahoinpitelyyn kuolleista vauvoista yli 80 prosentilla on laajat hapenpuutteesta johtuvat hermosoluvauriot.
Miksi lasta ravistellaan?
Poikavauvat on suuremmassa vaarassa joutua pahoinpidellyksi kuin tytöt. Lapsen itkuisuus lisää pahoinpitelyn riskiä. Muita ravistelulle altistavia tekijöitä on äidin nuori ikä, vauvan keskosuus, kaksosuus, yksinhuoltajuus, puolisoiden suhteen ongelmat (avioero ym.) sekä vanhempien työttömyys.
Äidin tupakointi raskauden aikana, perheen suuri lapsimäärä, köyhyys, vanhempien naimattomuus sekä vauvan pieni syntymäpaino ovat riskitekijöitä, joiden samanaikainen esiintyminen moninkertaistaa pahoinpitelyn riskin jopa seitsenkertaiseksi. Myös muu väkivalta perheessä, päihteiden haitallinen käyttö, mielenterveysongelmat ja lapsen vammaisuus ovat ravistelun riskitekijöitä.
Monesti jää selvittämättä, kuka on aiheuttanut ravistelun, jolloin syyllisyys jää näyttämättä toteen. Vuonna 1995 julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että pahoinpitelijä on useimmiten mies, joko lapsen isä (37 %) tai äidin muu miesystävä (21 %). Seuraavaksi yleisimmät pahoinpitelijät ovat perheen ulkopuoliset naiset (17 %) sekä lapsen oma äiti (13 %).
Samat tutkijat julkaisivat 2004 artikkelin, jossa he raportoivat alueensa kaikki lasten pahoinpitelyn seurauksena syntyneet aivovammat 1981–2001. Näissä tapauksissa pahoinpitelijänä oli useimmin isä (45 %), äidin miesystävä (13 %) ja äiti (12 %). Noin puolet vamman aiheuttajista oli myöntänyt ja puolet kieltänyt tekonsa. Suurin osa tunnustaneista oli kieltänyt lyöneensä lasta.
Ravistelua on vaikea tunnistaa
Ravistellun vauvan oireet ovat sairaalaantulovaiheessa monimuotoisia. Tavallisimpia ovat tajunnanmenetys- ja kouristuskohtaukset (45 %), tajunnan tason tai vireystilan heikkeneminen (43 %) tai hengitysvaikeudet (34 %) sekä oksentelu ja ärtyneisyys.
Sairaalaan tullessa saattaja ei yleensä mainitse oma-aloitteisesti vauvaan kohdistetusta ravistelusta. Niinpä vammasta tai vammamekanismista ei yleensä ole tietoa tässä vaiheessa (yli 60 % tapauksista). Lapsi tuodaan sairaalaan usein viiveellä ja huonokuntoisena.
Kaltoinkohtelu voi aluksi jäädä huomaamatta, koska oireet ovat epämääräiset eikä esitietoja vammasta ja ravistelusta ole. Noin puolessa tapauksista lapsilla ei ole ulkoisia vamman merkkejä sairaalaan tullessa. Myös vaikeissa aivovammoissa ulkoiset vamman merkit puuttuvat 35 prosentilta potilaista. Joka kolmannella ravistellulla vauvalla todetaan kuvantamistutkimuksissa merkkejä toistuvasta pahoinpitelystä. Tutkimuksissa verkkokalvoilla on todettu verenpurkaumia 41–100 prosentissa tapauksista.
Ravistelua vai kätkytkuolema?
Lapsen ravistelu pitää muistaa myös kätkytkuolemaan menehtyneiden lasten kuolemansyyn selvittelyssä, sillä vaarana on, että osa pahoinpitelytapauksista jää paljastumatta. Saksassa vuosina 1998–2001 tehdyissä ruumiinavauksissa yhteensä 339:stä alun perin luonnolliseksi kuolemaksi (kätkytkuolemaksi) epäillystä tapauksesta 17 vauvan (5 %) kuolemansyy ei ollut luonnollinen ja 7 vauvalta löytyi ruumiinavauksessa aivovamma.
Suomessa tehdään kaikissa imeväisten äkillisissä kuolemantapauksissa kuolemansyyn selvittely, johon kuuluu huolellinen ulkoinen tarkastus, kuvantamistutkimukset (tietokonetomografia tai röntgenkuvat), ruumiinavaus sekä laajat histologiset ja oikeuskemialliset tutkimukset. Neuropatologia konsultoidaan usein aivojen tutkimisesta.
Oikeuslääkärin näkökulmasta kätkytkuolemaepäily on aina potentiaalinen henkirikos, kunnes toisin osoitetaan. Tästä ennakkoasetelmasta huolimatta pahoinpitely saattaa jäädä ruumiinavauksessa huomaamatta (suullinen tieto, oikeuslääketieteen professori Marja-Leena Kortelainen, Oulun yliopisto).
Pahoinpitely täytyy ilmoittaa
Lastensuojelulain mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus tehdä viipymättä lastensuojeluilmoitus lapsen kotikunnan lastensuojeluviranomaiselle lapsen pahoinpitelystä tai sen epäilystä. Lastensuojelulain ilmoitusvelvollisuus kumoaa salassapitovelvollisuuden. Ilmoitus voidaan tehdä kirjallisesti tai suullisesti.
Uuden sosiaalihuoltolain mukaan kaikissa lasten pahoinpitelyepäilyissä lastensuojeluilmoituksen tekemisen yhteydessä terveydenhuollon ammattihenkilöitä velvoitetaan ilmoittamaan asiasta aina myös suoraan poliisille (Sosiaalihuoltolaki 30.12.2014/1301, voimassa 1.4.2015 alkaen). Pahoinpitelyepäilystä on välitettävä tieto poliisille viipymättä, jotta poliisi voi käynnistää tutkinnan heti.
Hidastelusta voi seurata se, että pahoinpitelijä jää tunnistamatta.
Tilanteissa, jossa lapsi on hengenvaarallisesti loukkaantunut, terveydenhuollon ammattihenkilön vaitiolosäännökset väistyvät ja hän voi tehdä asiasta ilmoituksen suoraan poliisille tutkinnan nopeuttamiseksi.
Ravistellun vauvan oireyhtymä on aina lähtökohtaisesti hengenvaarallinen tila, joten vamman aiheuttaminen luokitellaan törkeäksi pahoinpitelyksi. Rikoslain mukaan alle 15-vuotiaaseen kohdistuva pahoinpitely on yleisen syyttäjän alainen rikos.
Ravistellun vauvan oireyhtymän ennuste
Alle kaksivuotiaiden lasten aivovammakuolemista suuri osa johtuu pahoinpitelyn seurauksena saaduista aivovammoista. Ravistellun vauvan oireyhtymässä kuolleisuus on 7–23 prosenttia.
Valtaosalle (75 %) eloonjääneistä jää pysyvä vamma: kehitysvammaisuus, kielellisiä kehityksen puutteita (64 %), halvausoireita (60 %), epilepsia (20–73 %), näköhäiriöitä (48 %), käyttäytymisongelmia (52 %). Kolmasosa vammautuu vaikeasti ja tarvitsee jatkossa huomattavaa apua jokapäiväisissä toiminnoissa. Eräässä kanadalaisessa tutkimuksessa neurologisia vaurioita oli kotiutumisvaiheessa 55 %:lla ja näköhäiriöitä 65 %:lla ja oireettomia oli vain 22 % lapsista.
Lapsen aivovamman seurausten arviointi on vaativaa, eikä lyhyt seuranta paljasta kaikkia aivovamman seurauksia. Monet tarkkailtavat asiat tulevat normaalin iänmukaisen kehityksen vuoksi ajankohtaisiksi vasta vuosia vamman jälkeen. Kun ravisteltuja lapsia on tutkittu kouluiässä, ongelmina on todettu alentunut älykkyysosamäärä, heikompi työmuisti ja kognitiivisten toimintojen säätelyn ongelmia ikätovereihin verrattuna.
Vammautuneilla oli myös huonompi suoriutuminen kielellisissä tehtävissä verrattuna terveisiin verrokkeihin. Käyttäytymisongelmia 2–3 ikävuoden tienoilta alkaen on todettu 52 prosentilla ravistelusta selvinneistä lapsista. Ravistelun uhreilla todetaan seurannassa usein päänympäryskasvun hidastumista ja aivoatrofiaa.
Aikaisemmin on ajateltu, että lasten aivojen plastisuus eli kyky organisoida uudelleen toiminnat aivovamman jälkeen mahdollistaisi paremmat paranemistulokset ja vähäisemmät puutosoireet kuin aikuisilla. Nykytieto ei tue tätä teoriaa.
Alle 2-vuotiaan ja erityisesti alle 1-vuotiaan lapsen aivot ovat vasta kehittymässä, ja sen vuoksi vamman seuraukset ovat tuhoisampia ja toipuminen huonompaa kuin vanhemmilla lapsilla. Tietojen ja taitojen kehittyminen on ratkaisevasti riippuvainen tiettyjen aivojen osien suotuisasta kehityksestä tietyissä kehityksen vaiheissa. Sen vuoksi näiden alueiden vaurioituminen juuri tällaisena herkkyysajanjaksona johtaa kognitiivisen kehityksen pysyvään vammautumiseen.
Ravisteluvamma on hengenvaarallinen
Suuri yleisö ei välttämättä ymmärrä, kuinka hengenvaarallista lapsen ravistelu on. Kyselytutkimusten mukaan jopa 3–6 prosenttia pienten lasten vanhemmista on ainakin kerran ravistellut lastaan. Vanhempien valistaminen jo synnytyssairaalassa ennen kotiutumista on osoittautunut hyödylliseksi, ja tällaisella aktiivisella ehkäisytyöllä on osoitettu voivan vähentää ravistelun esiintymistä peräti 75 prosenttia.
Ravisteluvammojen ennuste on huonompi kuin tavallisten tapaturmissa syntyneiden samankaltaisten vammojen. Kun lisäksi altistuminen ravisteluvammalle on saattanut olla toistuvaa ja hoitoon tulo viivästynyt, sairaalaan tullessa sekundaariset aivovamman mekanismit ovat voineet jo käynnistyä. Jos ravisteluvammaa ei tunnisteta, uuden kohtalokaan pahoinpitelyn riski on suuri.
Ravisteluvamman parasta hoitoa onkin sen ehkäisy.
Kirjoittanut:
Niina Salokorpi
LL, erikoislääkäri
OYS, neurokirurgian klinikka
Oulun Craniofaciaalikeskus
Medical Research Center Oulu
Oulun yliopisto, neurokirurgian tutkimusryhmä
Juha-Jaakko Sinikumpu
LT, erikoislääkäri
OYS, lasten ja nuorten klinikka,
lastenkirurgian yksikkö
Oulun Craniofaciaalikeskus
Medical Research Center Oulu
Oulun yliopisto, PEDEGOtutkimusryhmä
Willy Serlo
professori, ylilääkäri
OYS, lasten ja nuorten klinikka,
lastenkirurgian yksikkö
Oulun Craniofaciaalikeskus
Medical Research Center Oulu
Oulun yliopisto, PEDEGOtutkimusryhmä
Kuva:
Kirjoittajilta
