Sikiön kehitykselle yleisin haitallinen ympäristöaltistus on äidin tupakointi. Kehittyneissä maissa raskaudenaikainen tupakointi on vähentynyt viime vuosikymmenten aikana. Suomessa muutos on kuitenkin ollut hitaampaa kuin muissa Pohjoismaissa.
Maassamme tupakointi alkuraskauden aikana ei itse asiassa ole vähentynyt vaan pysynyt 15 prosentin tasolla. Noin 10 prosenttia tupakoi läpi raskauden. Ruotsissa vain 6 prosenttia tupakoi raskaana ollessaan.
Tutkimusten mukaan raskauden aikana tupakoivat naiset ovat useammin nuoria, he elävät ilman parisuhdetta, kuuluvat alempaan sosiaaliluokkaan ja ovat vähemmän koulutettuja verrattuna tupakoimattomiin. Mikäli puoliso tupakoi, raskaana olevan naisen todennäköisyys tupakoida on jopa nelinkertainen.
Huolestuttavinta on se, että Suomessa ja Norjassa lähes joka toinen alle 20-vuotias raskaana oleva tupakoi. Nykyinen suuntaus herättää huolen raskaaksi tulevien teini-ikäisten terveyskäyttäytymisestä Suomessa. Teini-ikäisten tyttöjen päivittäinen tupakkatuotteiden käyttö on vähentynyt kymmenen viime vuoden aikana 25 prosentista 13 prosenttiin.
Ehkäisypolitiikan vaikutukset
Koska teini-ikäisistä synnyttäjistä lähes puolet tupakoi, voidaan päätellä, että heidän terveyskäyttäytymisessään on puutteita, joihin voi liittyä välinpitämättömyys raskauden ehkäisyn suhteen. Teiniraskaudet ovat harvoin suunniteltuja. Noin 40 prosenttia raskauden keskeyttäneistä teineistä ei ollut käyttänyt ehkäisyä ennen raskaaksi tuloaan.
Raskaudenaikaisen tupakoinnin erot Suomessa ja Ruotsissa saattavat liittyä merkittävään eroon maiden ehkäisypolitiikassa. Ruotsissa vuodesta 1975 asti kaikki alle 25-vuotiaat ovat saaneet ehkäisypillereitä alennuksella tai jopa ilmaiseksi osassa kunnista. Suomessa lääkkeellinen ehkäisy ei ole peruskorvattavaa, mikäli indikaationa on raskaudenehkäisy.
Sosiaali- ja terveysministeriö on suositellut kunnille ilmaisten ehkäisyvälineiden tarjoamista alle 20-vuotiaille, mutta hyvin harva kunta on toteuttanut suosituksen. On todennäköistä, että Suomessa voitaisiin vähentää ei-toivottuja raskauksia ja sitä kautta sikiön tupakka-altistusta erityisesti teini-ikäisten ei-toivotuissa raskauksissa panostamalla raskaudenehkäisyyn.
Nikotiini häiritsee aivojen kehitystä
Tupakan tiedetään sisältävän tuhansia eri kemikaaleja. Niistä useita kymmeniä luokitellaan karsinogeeneiksi, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti sikiöön.
Kehittyvän sikiön kannalta haitallisimmat aineet ovat todennäköisesti nikotiini ja hiilimonoksidi, joiden on osoitettu siirtyvän istukan läpi sikiön verenkiertoon. Keskeytettyihin raskauksiin perustuneessa tutkimuksessa todettiin nikotiinin aineenvaihduntatuotteen kotiniinin kertymistä alkioon jo 8. raskausviikolta lähtien, mikäli nainen oli tupakoinut tai altistunut passiiviselle tupakoinnille raskauden aikana. Sikiön hitaamman aineenvaihdunnan vuoksi nikotiinipitoisuus sikiön verenkierrossa voi olla 15 % suurempi ja kestää pidempään kuin äidin verenkierrossa.
Nikotiinin haitallisuus hermoston kehitykselle on osoitettu sekä eläin- että kliinisissä kokeissa. Nikotiinin merkittävin vaikutus kohdistuu elimistön nikotiiniasetyylikoliinireseptoreihin, joita on todettu ihmisalkioiden aivojen ja selkäytimen alueilla jo 4.5. raskausviikolta alkaen.
Näiden reseptorien normaali kehitys on tärkeää aivojen kehitykselle. Eläinkokeissa on osoitettu, että näiden reseptorien aktivoituminen nikotiinialtistuksen vuoksi aiheuttaa pitkäaikaisia muutoksia reseptorien ilmaantumisessa ja toiminnassa sekä häiritsee aivojen kehitystä.
Vaikutukset symmetriseen kasvuun
Hollantilaisessa tutkimuksessa mitattiin 7 098 sikiön pään ja kehon kasvua toistuvilla kaikututkimuksilla. Tupakalle altistuneilla sikiöillä todettiin raskauden puolivälistä alkaen hitaampi reisiluun pituuden kasvu ja 25. raskausviikosta alkaen myös heikentynyt pään kasvu sekä vatsan ympäryksen kasvu verrattuna tupakalle altistumattomiin.
Vaikka tupakka-altistuksen vaikutukset ovat selvemmin nähtävissä vasta raskauden jälkimmäisellä puoliskolla, niin läpi raskauden kestävä tupakka-altistus näyttäisi heikentävän sikiön symmetristä kasvua, joka johtaa pienempään päänympärykseen ja syntymäpainoon.
Raskaudenaikainen tupakka-altistus lisää huomattavasti myös ennenaikaisen syntymän ja keskosuuden riskiä. Mikäli raskaana oleva nainen lopettaa tupakoinnin saadessaan tietää olevansa raskaana, sikiön pään ja kehon normaali kasvu on mahdollinen, ja muun muassa ennenaikaisen syntymän ylimääräinen riski vältetään.
Tupakointi näkyy vastasyntyneen voinnissa
Vastasyntyneen lapsen oireilun tutkiminen mahdollistaa toisen tavan tutkia raskaudenaikaisen tupakoinnin neurologisia vaikutuksia. Tupakalle altistuneilla terveillä kahden päivän ikäisillä vastasyntyneillä on todettu enemmän ärtyneisyyttä, itkuisuutta ja lisääntynyttä lihasjänteyttä kuin altistumattomilla, mikä viittaa tupakka-altistuksesta johtuviin vieroitusoireisiin. Oireilu saattaa vähentyä muutaman päivän kuluessa, kun äidin imetys alkaa ja vastasyntynyt saa nikotiinin äidinmaidon kautta.
Tupakka-altistus näyttää myös heikentävän vastasyntyneen autonomisen hermoston toimintaa stressitilanteissa, mikä saattaa selittää lisääntynyttä kätkytkuoleman riskiä. Ajatellaan, että jopa joka kolmas kätkytkuolema voitaisiin ehkäistä välttämällä tupakointia raskauden aikana.
Tupakoinnin vaikutukset ulottuvat pitkälle
Viimeaikaisten tutkimusten perusteella on syytä olettaa, että raskaudenaikaisella tupakoinnilla on monia pitkäaikaisvaikutuksia, joista osa saattaa ilmaantua vasta aikuisiässä. Tupakointi raskauskauden aikana voi vaikuttaa seuraaviin asioihin:
1. Koliikin todennäköisyyteen
Toisen raskauspuoliskon aikana sikiön paino jopa kymmenkertaistuu, joten suolisto saattaa olla erityisen herkkä tupakka-altistuksen vaikutukselle. Runsas tupakka-altistus raskauden aikana näyttää muuttavan suoliston toimintaa ja kaksinkertaistavan imeväisiän koliikin riskin.
2. Painoon
Vaikka tupakka-altistus heikentää sikiöaikaista kasvua, ovat tupakalle altistuneet lapset muita useammin ylipainoisia lapsuusiästä aikuisikään. Tämä selittyy osittain Barkerin hypoteesilla, jonka mukaan aikuisuuden sairaudet ohjelmoituvat sikiökaudella. Pienempi syntymäpaino ei kuitenkaan selitä koko yhteyttä. Sikiöaikana tupakalle altistuneilla nähdään myös muita useammin aikuisena tyypin 2 diabetesta.
3. Lisääntymisterveyteen
Tupakointi raskauden aikana saattaa vaikuttaa haitallisesti sikiön sukusolujen kehitykseen ja jälkikasvun lisääntymisterveyteen. Sikiöaikana tupakalle altistuneilla miehillä on aikuisena useammin huonolaatuista spermaa ja heidän kivestensä koko on keskimääräistä pienempi kuin altistumattomilla. Viime vuosien aikana on saatu viitteitä siitä, että äidin tupakointi raskauden aikana saattaa vaikuttaa haitallisesti myös tyttären lisääntymisterveyteen.
4. Keuhkojen toimintakykyyn
Raskauden aikana tupakalle altistuneilla nuorilla on todettu heikentynyt keuhkojen toimintakyky. Ruotsalaistutkimuksessa todettiin, että raskaudenaikaiselle tupakoinnille altistuneilla lapsilla ilman syntymän jälkeistä passiivista altistusta oli kaksi kertaa useammin toistuvia uloshengitysvaikeuksia ensimmäisen kahden ikävuoden aikana täysin altistumattomiin lapsiin verrattuna.
Astmaan sairastumista seitsemään ikävuoteen mennessä seurannut suomalaistutkimus totesi sairastumisriskin astmaan olevan 35 prosenttia suurempi tupakalle altistuneilla lapsilla kuin muilla.
5. Nikotiiniriippuvuuden riskiin
Raskaudenaikainen tupakka-altistus näyttää häiritsevän sikiön keskushermoston kehitystä ja johtavan aivojen rakenteellisiin ja pitkäaikaisiin toiminnallisiin muutoksiin ainakin nuoreen aikuisuuteen saakka.
Tulokset herättävät huolen tupakka-altistuksen myöhäisseurauksista. Näyttää siltä, että raskauden aikana tupakalle altistuneet nuoret ovat herkkiä tupakan vaikutuksille nuoruudessa, ja heille kehittyy nikotiiniriippuvuus jopa kaksi kertaa useammin kuin altistumattomille.
6. Psyykeeseen
Tupakka-altistuksesta johtuvat aivotoiminnan muutokset saattavat altistaa lapsen myöhemmille psyykkisille ongelmille. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa todettiin, että vuosina 1987–89 syntyneiden nuorten tupakka-altistus sikiöaikana oli yhteydessä 1,5–1,9 kertaa suurempaan psykiatrisen sairastuvuuden riskiin verrattuna altistumattomiin nuoriin. Tutkimuksessa otettiin huomioon monia taustatekijöitä, mukaan lukien äidin vaikeat psykiatriset ongelmat.
Syy-yhteyden arvioiminen on kuitenkin vaikeaa, koska tupakka-altistuksesta on kauan aikaa ennen ongelmien ilmenemistä. Psyykkisille ongelmille altistavat myös sosiaaliset, geneettiset ja ympäristötekijät, joiden kattava huomioon ottaminen tutkimusten analyyseissä on vaikeaa.
Auttaako nikotiinikorvaushoito?
Vastikään julkaistun Cochrane-katsauksen mukaan nikotiinikorvaushoito ei lisännyt raskaana olevien naisten tupakasta vieroittumista. Nikotiinikorvaushoitoa voidaan kuitenkin harkita silloin, kun raskaana oleva nainen on motivoitunut lopettamaan tupakoinnin ja kärsii fyysisistä nikotiiniriippuvuuden oireista.
Nykyisessä Käypä hoito -suosituksessa suositellaan, että raskaana olevat käyttäisivät ainoastaan lyhytvaikutteisia nikotiinikorvaushoitovalmisteita, koska pitkä- ja lyhytvaikutteisten nikotiinituotteiden yhtäaikainen käyttö saattaa altistaa sikiön jopa tupakointia pitkäkestoisemmalle ja suuremmalle määrälle nikotiinia. Siksi nikotiinituotteiden käytöstä on keskusteltava lääkärin kanssa.
Keinoja tupakoinnin vähentämiseksi
Tupakoinnin aiheuttamat haitat ovat ehkäistävissä, mikäli tupakoiva nainen lopettaa tupakoinnin jo raskauden suunnitteluvaiheessa tai mahdollisimman pian raskauden toteamisen jälkeen.
Raskaus tarjoaa hyvän motivaatiotekijän tupakoinnin lopettamiselle raskaana olevalle naiselle ja tämän puolisolle. Äitiysneuvolassa on tärkeä ottaa puheeksi tupakoinnin lopettamisen merkitys, mikäli jompikumpi vanhemmista tupakoi, koska myös puolison tupakoinnista aiheutuvan passiivisen tupakka-altistuksen tiedetään lisäävän ennenaikaisen syntymän ja pienipainoisuuden sekä mahdollisten pitkäaikaishaittojen riskiä.
Vanhempia on syytä kannustaa tupakoimattomuuteen myös lapsen syntymän jälkeen.
Yksi parhaista keinoista raskaudenaikaisen tupakoinnin vähentämiseksi olisi ehkäistä nuorten tupakoinnin aloittaminen. Aikuisista päivittäin tupakoivista 80 prosenttia on aloittanut päivittäisen tupakoinnin ennen 20 ikävuotta.
Tupakkatuotteiden ikärajan nostaminen 21 ikävuoteen puolitti 15–18-vuotiaiden tupakoinnin yleisyyden Needhamissa Yhdysvalloissa. Yhtenä merkittävä syynä pidetään sitä, etteivät 18 vuotta täyttäneet enää pystyneet välittämään tupakkatuotteita nuoremmille oppilaitoksessa. Suomessa olisi syytä harkita tupakkatuotteiden ostoikärajan nostamista.
Alkuperäinen artikkeli on julkaistu Lääkärilehdessä 10/15. Lue se liitteestä.
Kirjoittanut:
Mikael Ekblad
LT, terveyskeskuslääkäri, tutkija
TYKS, lasten ja nuorten klinikka ja Turun yliopisto
Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä
Mika Gissler
FT, tutkimusprofessori
THL ja Pohjoismainen kansanterveystieteen korkeakoulu, Göteborg
Jyrki Korkeila
LT, psykiatrian professori, ylilääkäri
Turun yliopisto, psykiatria
Satakunnan sairaanhoitopiiri
Liisa Lehtonen
LT, lastentautien professori, osastonylilääkäri, vastuualuejohtaja
TYKS, lasten ja nuorten klinikka ja Turun yliopisto
Kuva:
Panthermedia
