Olkapään kivut ovat yleisiä ja joskus haastaviakin diagnosoida ja hoitaa. Suurin osa olkapään vaivoista on luonteeltaan degeneratiivisia eli rappeumaperäisiä.
Olkanivelen (glenohumeraalinivel) nivelrikko muodostaa oman kokonaisuutensa näissä vaivoissa. Väestön keskimääräinen elinikä on pidentynyt, ikääntyvät ihmiset ovat entistä aktiivisempia ja heidän vaatimustasonsa on noussut. Näin ollen myös olkanivelen nivelrikosta on tullut yhä useampien ihmisten elämää merkittävästikin haittaava vaiva.
Polvi- ja lonkkanivelrikon hoitokäytännöt ovat jo hyvin vakiintuneet. Olkanivelrikosta ei ole kuitenkaan tehty suomalaista Käypä hoito -suositusta, eikä muitakaan yleislääkäritason hoitosuosituksia ole julkaistu.
Koska olkanivelrikon hoidosta on vähän kontrolloituja tutkimuksia, hoidot perustuvat osin vakiintuneisiin käytäntöihin sekä muiden nivelten nivelrikoista saatuihin kokemuksiin.
Kolmanneksella yli 60-vuotiaista
Radiologisesti todettavaa olkanivelen nivelrikkoa esiintyy jopa kolmanneksella yli 60-vuotiaista. Ilmaantuvuus kasvaa iän myötä, ja vaiva vaikuttaa olevan yleisempi naisilla kuin miehillä.
Etiologia voidaan jakaa primaariseen ja sekundaariseen nivelrikkoon. Primaarista nivelrikkoa voi esiintyä joko ainoastaan olkanivelissä tai lisäksi myös muissa nivelissä (lonkka, polvi, selkäranka, jalan ja käden pikkunivelet), jolloin puhutaan yleistyneestä nivelrikosta.
Sekundaarisen nivelrikon aiheuttajana voi olla esimerkiksi aiempi luunmurtuma (olkaluun yläosa tai lapaluun nivelmalja), bakteerin aiheuttama artriitti (leikkauksen tai nivelpiston seurauksena tai kylvönä muusta bakteeripesäkkeestä) tai instabiliteetti- eli epävakausongelmat. Lisäksi olkanivelen nivelrikkoa voivat aiheuttaa krooniseen kiertäjäkalvosimen repeämään liittyvä nivelvaurio, tulehdukselliset nivelsairaudet (esim. nivelreuma, kihti) ja avaskulaarinen nekroosi.
Oireet
Nivelrikon tyypillisin oire on liikekipu. Muita yleisiä oireita ovat yöaikainen tai muuten levossa esiintyvä särky, liikelaajuuksien pieneneminen, olkaniveltä ympäröivien lihasten voimien heikkeneminen, olkanivelestä tuntuvat tai jopa kuuluvat rahinat sekä lukkiutumisoireet.
Lisäksi olkanivelen turvottelua saattaa esiintyä. Tyypillisesti nivelrikon oireet aaltoilevat hitaalla, useamman kuukauden syklillä. Mikään edellä mainituista oireista ei viittaa yksinomaan olkanivelen nivelrikkoon, vaan näitä oireita ja niiden yhdistelmiä ilmenee monissa muissakin olkapäänseudun ongelmissa. Mikäli oireita esiintyy muuallakin kuin olkapään alueella, on syytä epäillä tulehduksellista tai muuta yleissairautta, kuten nivelreumaa tai kihtiä.
Liikunta ja lääke auttaa
Vakiintuneen hoitokäytännön mukaisesti liikeratoja ylläpitävä liikunta sekä kivun lievitys ovat ensisijaisia hoitoja. Nivelrikko johtaa pidemmällä aikavälillä liikelaajuuksien pienenemiseen ja lisääntyvään kipuun. Näin ollen potilaan kannustaminen aktiiviseen liikuntaan on ensisijaisen tärkeää. Esimerkiksi uinti ym. vesiliikunta, hiihto ja sauvakävely ylläpitävät olkanivelen liikelaajuuksia ja parantavat olkapään alueen lihaskuntoa. Kuten olkapään kiertäjäkalvosinvaivoista, suurin osa olkanivelrikostakin kärsivistä potilaista hyötynee ohjatusta fysioterapiasta omatoimisen kuntoutuksen ohella.
Hyvästä kipulääkityksestä on huolehdittava, paitsi potilaan arkielämän helpottamiseksi, myös aktiivisten liikeharjoitteiden mahdollistamiseksi. Polvi- ja lonkkanivelrikon hoitosuositukseen viitaten ensisijaisena kipulääkkeenä pidetään parasetamolia, riittävästä annostelusta huolehtien.
Jos parasetamolin teho ei riitä, siirrytään tablettimuotoisiin tulehduskipulääkkeisiin. Myös paikallisista tulehduskipulääkegeeleistä voi olla hyötyä. Kovempina kipulääkkeinä harkitaan tarvittaessa heikkojen opioidien käyttöä, ainakin väliaikaisesti. Akupunktion, ultraääni- ja laserhoidon hyödystä ei ole kyetty osoittamaan selvää näyttöä.
Koska nivelrikkoon liittyy selkeä tulehduksellinen eli inflammatorinen komponentti, voimakkaan anti-inflammatorisen vasteen omaavia kortikosteroideja on käytetty nivelrikon oireiden hoitoon paikallisina pistoksina. Kortisonipistokset näyttävät lievittävän polven nivelrikon akuuttia kipua ainakin muutamien viikkojen ajaksi.
Olkanivelrikon suhteen näyttö kortisonin hyödyistä on kirjallisuudessa heikko, mutta kokemuksemme mukaan siitä saadaan usein hyvä lyhytaikainen vaste. Ongelma on lähinnä pistostekninen – glenohumeraaliniveleen osuminen ei ole helppoa, joten ainakin avoterveydenhuollossa olisi radiologin hyvä antaa pistos esim. ultraääniohjauksessa.
Mikäli useamman kuukauden kestäneestä konservatiivisesta hoidosta huolimatta potilaan oireet ovat vaikeat ja häiritsevät jokapäiväistä elämää (ja yöunta), on potilas syytä lähettää erikoissairaanhoitoon jatkotoimien harkintaan. Ennen lähetteen kirjoittamista kannattaa selvittää potilaan halukkuus mahdolliseen leikkaukseen ja tehdä jo ensiarvio leikkauskelpoisuudesta.
Leikkaushoidon vaihtoehdot
➤ Artroskopia
Olkanivelen tähystysleikkausta voidaan harkita, mikäli konservatiivinen hoito ei ole helpottanut oireita, mutta tekonivelratkaisut eivät syystä tai toisesta ole järkeviä. Tällainen tilanne on tyypillisimmin silloin, kun radiologiset löydökset ovat niin lieviä, ettei tekonivel tule kyseeseen tai potilas on nuorehko ja tekonivelleikkausta halutaan lykätä eteenpäin. Vakuuttavaa näyttöä hoidon tehosta ei kuitenkaan ole.
Artroskooppisena toimenpiteenä tehdään lähinnä nivelen puhdistus (debridement) eli irtokappaleiden poisto, epätasaisten rustopintojen tasoittelu ja nivelkalvon siistiminen. Lisäksi voidaan tehdä nivelkapselin vapautus ym. liikelaajuuksien parantamiseen tähtääviä toimenpiteitä.
Nivelrikon artroskooppisista hoidoista tehdyissä tutkimuksissa on lyhyen ajan seurannoissa raportoitu kivun lievittymistä (2 vuoden ja 5 kuukauden seurannassa kivun kokeminen VAS-kipujanalla mitattuna väheni 4,9:stä 2,3:een). Samalla liikelaajuudet paranivat jonkin verran (keskimäärin yläraajan etunosto parani 136°:sta 159°:een ja ulkokierto 41°:sta 58°:een), mutta muihin hoitoihin vertailevia tutkimuksia ei ole tehty.
Artroskopiaa voidaan siis harkita kivunlievitykseen tähtäävänä hoitona etenkin silloin, kun radiologiset nivelrikkolöydökset ovat vähäiset. Sitä ei kuitenkaan voida suositella olkanivelen nivelrikon rutiinimaiseksi hoidoksi.
➤ Tekonivelleikkaus
Kun olkanivelessä on radiologisesti todettava pitkälle edennyt nivelrikko ja potilaan oireet ovat konservatiivisesta hoidosta huolimatta hankalat, tulee kyseeseen olkapään tekonivelleikkaus. Edellytyksenä on luonnollisesti, että potilas on leikkauskelpoinen ja että hän on halukas siihen sekä kykenee sitoutumaan leikkauksen vaatimaan jälkihoitoon ja pitkäaikaiseen kuntoutukseen.
THL:n hoitoilmoitusrekisterin mukaan Suomessa on viime vuosina tehty 700–800 olkapään tekonivelleikkausta vuosittain. Niiden määrä on hitaasti lisääntynyt 2000-luvulla, mutta leikkausmäärät ovat toki varsin mitättömiä verrattuna polven (n. 7 500/v) ja lonkan (n. 10 000/v) tekonivelleikkausmääriin.
Leikkausta edeltävinä tutkimuksina erikoissairaanhoidossa tehdään natiiviröntgenkuvausten lisäksi usein tietokonekuvaus ja/tai harkinnan mukaan magneettikuvaus. Näillä pyritään selvittämään erityisesti lapaluun nivelpinnan sekä pehmytkudosten, erityisesti kiertäjäkalvosinjänteiden, tilanne. Nämä vaikuttavat oleellisesti tekoniveltyypin valintaan, joka tehdään aina kunkin potilaan kohdalla yksilöllisesti.
Puolitekonivelleikkauksessa olkaluun yläosa korvataan tekonivelellä, mutta lapaluun nivelmalja jätetään koskemattomaksi. Yksinkertaisin puolitekonivel on pinnoiteproteesi, jossa olkaluun kaulan alue säilytetään anatomisena ja vain leikkauksen aikana pois hiottu, kulunut nivelpinta korvataan metallisella pinnoitteella. Pinnoiteproteeseja on useita malleja, joissa proteesin kiinnittymisperiaate olkaluun yläosan hohkaluuhun vaihtelee.
Mikäli olkaluun yläosa on laajemmin menettänyt anatomisen muotonsa tai siinä on luupuutosta, joka haittaa pinnoiteproteesin kiinnittymistä, voidaan käyttää varrellista puolitekoniveltä. Siinä olkaluun yläosa katkaistaan anatomisen kaulan alueelta ja korvataan tekonivelellä, jossa on metallinen nuppi ja jonka varsi kiinnitetään olkaluun ydinonteloon.
Varrellisia puolitekoniveliä on sekä luusementillä kiinnitettäviä että sementittömiä. Jälkimmäisen kiinnittyminen perustuu hohkaluun kasvamiseen tekonivelen pintaan.
Kokotekonivelleikkauksessa myös lapaluun nivelpinta korvataan tekonivelellä, joka yleisimmin on valmistettu polyeteenimuovista. Sen kiinnittämiseen käytetään luusementtiä.
Tekonivelleikkauksen jälkeinen hoito
Sairaalassaoloaika on tavanomaisesti joitakin päiviä leikkauksen jälkeen, sitten potilas kotiutuu tai siirtyy jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle, riippuen potilaan kunnosta ja kotiolosuhteista. Fysioterapeutin opastama kuntoutus aloitetaan heti leikkauksen jälkeisenä päivänä.
Pehmytkudosten paranemisen turvaamiseksi joitakin liikesuuntia voidaan rajoittaa ensimmäisten 3–6 viikon ajaksi riippuen käytetystä avaustekniikasta, tekonivelmallista sekä kudosten kunnosta. Tavanomaisesti sujuneen leikkauksen jälkeen liikeharjoittelu aloitetaan yläraajan heiluriharjoitteista, joista siirrytään asteittain avustettujen nostojen kautta aktiivisiin liikkeisiin.
Alkuvaiheen kuntoutumisaika leikkauksesta on noin kolme kuukautta, mutta kevyitä kotiaskareita voi tehdä kykyjen mukaan jo kuuden viikon jälkeen. Myöhemmässä vaiheessa potilaalle ei anneta erityisiä rajoituksia käden käyttöön, mutta suosituksena on, että kuormitus pysyy lihaskunnon tukemissa rajoissa.
Olkanivelen tekonivelleikkauksessa 85–100 prosentille potilaista saadaan hyvä kivun lievitys. Valtaosa kokee lepokivun helpottavan.
Liikelaajuuden paranemisen suhteen tulokset vaihtelevat enemmän. Leikkauksen jälkeiseen liikelaajuuteen vaikuttaa merkittävimmin kiertäjäkalvosimen kunto, mutta myös leikkausta edeltänyt liikelaajuus, tekonivelen malli sekä postoperatiivisen kuntoutuksen onnistuminen.
Kokotekonivelleikkauksella saavutetaan hieman parempi liikelaajuus ja kivun lievittyminen kuin puolitekonivelellä Kokotekonivelleikkauksen jälkeen potilas harvoin pystyy palaamaan fyysisesti raskaaseen työhön. Proteesien rakenteesta johtuen niiden pysyvyys esimerkiksi toistuvaa tärinää aiheuttavissa töissä on kyseenalainen.
Kirjoittaneet:
Antti P. Launonen
LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, käsikirurgian erikoislääkäri
TAYS, TULES-toimialue, ortopedia ja traumatologia
Pirjo Honkanen
LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, reumaortopedian erityispätevyys
TAYS, sisätautien vastuualue, Reumakeskus, reumaortopedinen yksikkö
Janne Iivanainen
LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri
Dextra Oy
Vesa Lepola
LT, ortopedian ja traumatologian sekä liikuntalääketieteen erikoislääkäri
TAYS, TULES-toimialue, ortopedia ja traumatologia
Kuva:
Panthermedia
