Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) on neuropsykiatrinen häiriö, jonka keskeisiä oireita ovat tarkkaamattomuus, impulsiivisuus ja ylivilkkaus. ADHD-oireisiin liittyy myös vireystilan, käyttäytymisen säätelyn ja toiminnanohjauksen vaikeuksia. Häiriö haittaa usein merkittävästi koulunkäyntiä ja sosiaalisia suhteita aiheuttaen alisuoriutumista ja elämänlaadun heikkenemistä.
ADHD:n esiintyvyys 6–18-vuotiailla on noin 5 % ja aikuisilla 2–5 %. Diagnosointiin tarvitaan lapsen/nuoren toimintakyvyn ja oireiden, perhetilanteen ja muiden oireisiin vaikuttavien tekijöiden kartoitus sekä lääkärintutkimus.
Keskeiset oireet vähenevät psykososiaalisilla hoitomuodoilla, lääkehoidolla sekä niiden yhdistelmällä. Lääkehoito voidaan aloittaa samanaikaisesti muun hoidon kanssa tai jos psykososiaalisista hoidoista ei ole ollut riittävästi apua. Lääkehoitokokeilu järjestetään, jos oireista aiheutuu selkeää haittaa ohjannasta ja tukikeinoista huolimatta. Alle 6-vuotiailla käytetään ensisijaisesti psykososiaalisia hoitomuotoja ja vain harvoin lääkehoitoa, joka vaatii myös lääkäriltä erityistä perehtyneisyyttä ja huolellisuutta. Kaikille oireyhtymästä kärsiville lääkehoito ei ole tarpeen.
ADHD-lääkkeet
ADHD:ssa tietyt dopamiini- ja noradrenaliinivälitteiset hermoradat toimivat keskimääräistä heikommin. ADHD-lääkkeiden vaikutus perustuu näiden hermoratojen aktivoimiseen, mikä vähentää oireiden määrää lääkkeiden käytön aikana. Oireiden lievittyessä ADHD-lapsen tai -nuoren on mahdollista oppia uusia toimintatapoja ja saada onnistumisen kokemuksia, jotka auttavat selviytymään oireiden kanssa myös ilman lääkettä ollessa. Tämän vuoksi lääkehoitoon liitetään yleensä psykososiaalisia hoitomuotoja ja toimintakykyä parantavia tukitoimia.
ADHD:n hoidossa käytetään pääasiassa aivojen dopamiinivälittäjäaineen kautta vaikuttavia stimulantteja (metyylifenidaatti, dekstroamfetamiini ja lisdeksamfetamiini) sekä noradrenaliinin kautta ensisijaisesti vaikuttavaa atomoksetiinia.
Suomessa tavallisimmin käytetyt lääkeaineet ovat metyylifenidaatti ja atomoksetiini. Dekstroamfetamiini- tai lisdeksamfetamiinivalmisteiden käyttö on vähäistä.
Haittavaikutukset
Tavallisimpia ADHD-lääkkeiden haittavaikutuksia ovat ruokahalun väheneminen, päänsärky, erilaiset lievät mahavaivat, käytösoireet (ärtyisyys, aggressiivisuus) sekä univaikeudet. Mikäli näitä esiintyy, kokeillaan yleensä annoksen tai lääkkeen antoajan säätämistä tai valmisteen vaihtoa. Painon ja pituuden kehityksessä voi tapahtua hoidon alkuvaiheessa hidastumista. Lievä pulssin nopeutuminen ja verenpaineen kohoaminen on tavallista. Näillä ei yleensä ole merkitystä fyysisesti terveiden lasten ja nuorten hoidossa, mutta sydänsairaille nämä voivat aiheuttaa merkittävän riskin. Harvinaisia, mutta mahdollisia ovat psyykkiset oireet (harhat, psykoosi- tai maniaoireet ja itsetuhoiset ajatukset), jotka liittyvät usein samanaikaiseen psyykkiseen häiriöön tai sairauden alttiuteen. Niiden ilmetessä lääkitys lopetetaan ainakin tilanteen selvittelyn ajaksi. Atomoksetiinilla on ilmennyt erittäin harvinaisena, mutta vakavana haittavaikutuksena maksatoksisuutta.
Lääkevalmisteen valinta ja lääkehoidon toteutus
Lääkevalmiste valitaan vaikutusajan ja toivotun maksimivaikutuksen mukaan. Ennen lääkityksen aloittamista varmistetaan ADHD-diagnoosikriteerien täyttyminen ja arvioidaan mahdolliset lääkityksen vasta-aiheet. Jos potilaalla on rytmihäiriöriski tai muu sydämeen ja verisuoniin liittyvä häiriö, lääkitystä ei tule aloittaa ilman kardiologin konsultaatiota.
Lääkehoito aloitetaan pienellä annoksella, jota suurennetaan vastetta ja mahdollisia haittavaikutuksia seuraten; tavoitteena on riittävä teho ilman merkittäviä haittavaikutuksia. Jos annoksen säädöstä huolimatta ei saada riittävää vastetta, kokeillaan toista lääkettä.
Lääkehoidon alkuvaiheessa tarvitaan tiivistä, jopa viikoittaista seurantaa, joka voi tapahtua esim. puhelimitse. Sopivan annoksen löydyttyä seurantakäynnit tapahtuvat 3–6 kuukauden välein tai vähintään kerran vuodessa ja niillä arvioidaan psyykkistä ja fyysistä kokonaistilannetta, hoitovastetta (oireiden lievenemistä), lääkehoidon tarvetta ja annoksen riittävyyttä. Lääkityksen aikana seurataan säännöllisesti kasvunopeutta (paino ja pituus kasvukäyrillä arvioituna), syketaajuutta ja verenpainetta sekä mahdollisia haittavaikutuksia. Lääkehoito lopetetaan, jos ilmenee haittavaikutuksia, joita ei lääkemuutoksella voida lievittää, tai jos herää epäily lääkkeen väärinkäytöstä.
Osalla lapsista ja nuorista lääkehoidon tarve vähenee ajan myötä, mutta osa tarvitsee lääkehoitoa aikuisuudessakin. Vaikka kattavaa tutkimustietoa pitkäaikaisesta lääkehoidosta ei vielä ole, hoidon jatkamista nuoruus- ja aikuisiällä voidaan pitää kliinisen kokemuksen ja tähänastisen tutkimustiedon perusteella turvallisena, kunhan riittävästä seurannasta huolehditaan. Aikuisiän ADHD:n lääkehoidon tehosta ja turvallisuudesta on lisääntyvää näyttöä. Myös aikuisille suositellaan monimuotoista hoitoa, jossa otetaan huomioon muut mahdolliset oireisiin tai hoitoon vaikuttavat sairaudet. ADHD:ssa perimän merkitys on suuri ja ADHD-lapsen vanhemmallakin on usein sama oireyhtymä. Vanhemman oireiden hoito on tärkeää hänen itsensä, perheen arjen toimivuuden ja lapsen hoidon kannalta.
ADHD-lääkkeet ja päihteiden ongelmakäyttö
ADHD:hen liittyy selvästi lisääntynyt riski päihteiden ongelmakäyttöön ja riippuvuuteen. Yhteyttä ADHD:n ja päihteiden käytön välillä on kirjallisuudessa selitetty päihteiden käytölle altistavilla persoonallisuuspiirteillä, antisosiaalisella käyttäytymisellä, jaetulla geneettisellä alttiudella ja ADHD-oireiden itselääkinnällä. Päihdehäiriöisen nuoren ADHD:n hoidossa lääkitys vähentää ADHD-oireita ja saattaa lisäksi vähentää aktiivista päihteiden käyttöä. Lapsuus- tai nuoruusiässä, ennen päihteiden käytön alkamista aloitettu ADHD-lääkitys näyttää tutkimusten perusteella suojaavan myöhemmältä päihdeongelman kehittymiseltä.
ADHD-lääkkeiden väärinkäyttöpotentiaali on pieni, mutta mahdollinen. ADHD:n lääkehoitojen yleistyessä on tärkeää pyrkiä estämään stimulanttien väärinkäyttö potilailla ja sivullisilla. Väärinkäyttö liittyy usein muiden päihteiden ongelmakäyttöön ja antisosiaalisiin taipumuksiin. Riski on kohonnut myös ADHD-oireisilla, ilman diagnoosia jääneillä henkilöillä; päihdehäiriöisillä ihmisillä ADHD on tavallisempi kuin yleisväestössä. Lyhytvaikutteisten stimulanttivalmisteiden väärinkäytön ja lääkkeiden eteenpäin välittämisen riski on suurempi kuin keskipitkä- ja pitkävaikutteisten valmisteiden.
ADHD-lääkkeiden käytön yleisyydestä
Ensimmäinen pitkävaikutteinen metyylifenidaatti sai maassamme myyntiluvan 2003, jonka jälkeen ADHD-lääkkeiden käyttö on lisääntynyt lääkehoidon paremman saatavuuden myötä. ADHD-lääkitys aloitetaan tavallisesti 7–10-vuotiaana, ja lääkityksen käyttö vähenee yli 15-vuotiailla ja sitä vanhemmilla. ADHD:n lääkehoidon esiintyvyys oli vuonna 2007 Suomessa Pohjoismaiden pienin sekä 7–15-vuotiaiden keskuudessa että kaikissa ikäryhmissä. Metyylifenidaatin käyttö on lisääntynyt odotetusti viime vuosina erityisesti kouluikäisillä. Vuonna 2011 metyylifenidaattihoidoa sai noin joka viides ADHD:ta sairastava 5–14-vuotias.
Yhteenveto ja pohdinta
ADHD-oireiden pysyvyys lapsuudesta aikuisuuteen on melko korkea (65−78 %), vaikka ulospäin näkyvät oireet usein lievittyvät iän karttuessa. Lapsuus- tai nuoruusiän ADHD on yhteydessä heikompaan suoriutumiseen opinnoissa ja työelämässä, tapaturma-alttiuteen sekä kohonneeseen päihdehäiriön ja rikollisuuden riskiin, jotka kaikki liittyvät myös nuorten syrjäytymisriskiin. Hyvä oireiden hoito parantaa elämänlaatua ja pienentää tiedossa olevia riskejä. ADHD-oireet on tärkeää tunnistaa viimeistään kouluiässä. Diagnoosin teko aikuisiällä on vaativaa ja siinä on otettava huomioon potilaan mahdollinen pyrkimys lääkkeiden väärinkäyttöön.
Lääkehoito on useimmiten aloitettu erikoissairaanhoidossa, mutta hoidon saatavuuden kannalta on välttämätöntä, että myös perusterveydenhuollossa voidaan aloittaa ja jatkaa lasten ja nuorten ADHD-lääkityksiä. On kuitenkin tärkeää, että lääkitys aloitetaan aina vasta huolellisen diagnosoinnin ja hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen, eikä muita tukimuotoja ja psykososiaalisia hoitoja unohdeta.
Anita Puustjärvi
lastenpsykiatrian ylilääkäri
ESSHP
Anu Raevuori
nuorisopsykiatriaan erikoistuva lääkäri, terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkijatohtori
HYKS, nuorisopsykiatrian yksikkö ja Hjelt-instituutti, kansanterveystieteen osasto
Arja Voutilainen
LKT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri, klinikkaylilääkäri
HYKS
Kuva: Panthermedia
Julkaistu Lääkärilehdessä 42/12.
