Endometrioosi, eli kohdun limakalvon sirottumatauti, on hyvänlaatuinen sairaus, jota arvioidaan sairastavan 2–10 % hedelmällisessä iässä olevista naisista ja jopa 50 % lapsettomuuspotilaista. Endometrioosissa kohdun limakalvon kaltaista kudosta kasvaa kohdun ulkopuolella aiheuttaen kroonisen tulehdusreaktion ja kiputilan.
Endometrioosi jaetaan kliinisen kuvansa ja sijaintinsa perusteella vatsakalvolla kasvavaan pinnalliseen endometrioosiin, munasarjojen sisällä sijaitseviin endometrioomiin sekä taudin syvään muotoon. Se, onko kyseessä erilliset sairaudet vai saman sairauden eri tautimuodot, on jonkin verran kiistanalaista. Eri muodot esiintyvät usein yhdessä; esimerkiksi noin puolella endometrioomapotilaista todetaan myös syvää endometrioosia.
Munasarjojen sekä endometrioosipesäkkeiden tuottama estrogeeni ylläpitää tautia, ja siihen liittyvä vatsaontelon tulehdusreaktio on syynä kipuun sekä lapsettomuuteen.
Vaikutus hedelmällisyyteen
Endometrioosi heikentää hedelmällisyyttä usealla eri mekanismilla. Niiden aiheuttamat muutokset voivat esimerkiksi heikentää munasolujen ja alkioiden laatua sekä haitata alkion kiinnittymistä kohdun limakalvolle.
Tästä huolimatta suuri osa endometrioosipotilaista tulee spontaanisti raskaaksi, mutta mitä vaikea-asteisempi tauti on, sitä useammin tarvitaan lapsettomuushoitoja. Jos tauti on lievä, raskaus alkaa luonnollisesti jopa 65 %:ssa kolmen vuoden seurannan aikana, mutta hyvin vaikeaa tautimuotoa sairastavien luonnollisen raskauden ennuste on vain muutaman prosentin luokkaa. Myös lasten hankkimisen lykkääminen myöhemmälle iälle lisää lapsettomuusriskiä.
Lapsettomuuden hoito on yksilöllistä
Endometrioosin aiheuttaman kivun hoito on selväpiirteistä. Jos tavanomaiset kipulääkkeet eivät riitä, siirrytään hormonihoitoon. Tavallisimmin käytettyjä hoitomuotoja ovat yhdistelmäehkäisyvalmisteet, jatkuvana annosteltu keltarauhashormoni sekä hormonikierukka. Jos niillä ei saada toivottua vaikutusta, pyritään muutokset poistamaan leikkauksella.
Endometrioosin aiheuttaman lapsettomuuden hoito on sen sijaan erilaista ja yksilöllisempää. Kivun hoitoon soveltuvat hormonihoidot estävät raskauden alkamisen, eikä niiden käyttö paranna raskausennustetta lääkityksen loputtuakaan.
Jos oireet ovat lieviä eikä huolellisessa gynekologisessa sisätutkimuksessa tai emättimen kautta tehtävässä kaikututkimuksessa paljastu poikkeavaa, voidaan pariskunnalle suunnitella lapsettomuushoitojen aloitusta ilman laparoskopiaa, eli vatsaontelotähystystä.
Mikäli lapsettomuushoitojen myötä kivut pahenevat tai tutkimuksissa löytyy munasarjan endometriooma tai muu vaikeaan endometrioosiin viittaava löydös, harkitaan laparoskopiaa. Sen avulla pystytään selvittämään endometrioosin vaikeusaste, helpottamaan kipuja ja mahdollisesti parantamaan raskausennustetta.
Hoitopäätöksiin vaikuttavat aina taustaseikat: mitä pidempi raskausyritys ja mitä enemmän naisella on ikää, sitä aktiivisempi ja tehokkaampi hoitolinja valitaan. Heti alussa pitäisi myös tutkia puolison tilanne: sperma-analyysin löydös voi muuttaa ratkaisevasti hoitolinjaa.
Endometrioosipotilaan hedelmöityshoidot
Endometrioosipotilaan lapsettomuushoidon valinta noudattaa samaa kaavaa kuin selittämättömästä lapsettomuudesta kärsivien. Mikäli naisella on kuukautiskierron häiriöitä tai muita viitteitä siitä, että follikkelikehitys ei ole optimaalinen, aloitetaan ovulaatioinduktiohoidolla. Hoitoon voidaan liittää inseminaatio eli keinosiemennys.
Tavallisimmin hoidossa käytetään klomifeenisitraattia tai aromataasi-inhibiittoreita. Nämä ovat tabletteina käytettäviä lääkityksiä. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää ihon alle päivittäin pistettäviä gonadotropiinivalmisteita.
Lievää, pinnallista endometrioosia sairastavan munasarjojen stimulaatio yhdistettynä inseminaatioon parantaa raskausennustetta lähes kuusinkertaiseksi verrattuna pelkkään seurantaan. Mikäli raskaus ei ala 1–3 hoitokerralla, siirrytään koeputkihedelmöitys- ja tarvittaessa siittiön mikroinjektiohoitoihin (ICSI).
Jos alkututkimuksissa spermanäytteessä on ollut muutoksia tai lapsettomuus on kestänyt yli 3–4 vuotta tai nainen on yli 38-vuotias, kannattaa edetä suoraan koeputkihedelmöitys- tai siittiön mikroinjektiohoitoon.
Vaikean endometrioosin raskaustuloksista ristiriitaisia tuloksia
Suomalaisen seurantatutkimuksen mukaan lievää tautia sairastavien 1–4 hoitosyklin jälkeen jopa 56 % naisista sai lapsen. Tuoreen meta-analyysin mukaan endometrioosipotilaiden koeputkihedelmöityshoitojen tulokset olivat yhtä hyviä kuin verrokkien (lapsettomuuspotilaat yleensä).
Edellä mainitun suomalaisen tutkimuksen mukaan endometrioosin vaikeusaste voi vaikuttaa hedelmöityshoidon tuloksiin. Kuitenkin jopa 40 % vaikeaa endometrioosia sairastavista synnytti 1–4 koeputkihedelmöityshoitokierron jälkeen.
Vaikean endometrioosin raskaustuloksista on kansainvälisesti ristiriitaisia tuloksia. Edelleen, vaikeaa endometrioosia sairastavien raskausluvut olivat lähes puolet lievää endometriosia sairastavien raskausluvuista. Sen sijaan laajojen tuoreempien koeputkihedelmöitystä koskevien rekisteritutkimusten mukaan endometrioosi tai sen vaikeusaste eivät vaikuta huonontavasti koeputkihedelmöityshoitojen tuloksiin.
Julkaistu Lääkärilehdessä 5/15. Lue koko artikkeli lähteineen liitteestä.
Kirjoittanut:
Päivi Härkki
dosentti, erikoislääkäri
Oskari Heikinheimo
professori, osastonylilääkäri
Aila Tiitinen
professori, osastonylilääkäri
HYKS, naistentautien ja synnytysten klinikkaryhmä
Kuva:
Panthermedia
