Raudanpuute ilman anemiaa – miten ferritiiniarvoa tulkitaan?

Raudanpuutteesta kärsii koko maailmassa jopa 20 % naisista (1), ja fertiili-ikäisillä naisilla raudansaanti jää usein alle suositusten. Viime aikoina on keskusteltu vilkkaasti ”piilevästä raudanpuutteesta”, eli varastoraudan vähyydestä, johon ei liity anemiaa. Sitä on epäilty moninaisten oireiden aiheuttajaksi. Keskustelun ytimessä on ollut ferritiini, jonka pieni pitoisuus kertoo aina raudanpuutteesta mutta jonka suuri pitoisuus ei välttämättä sulje pois raudanpuutteen mahdollisuutta.

Raudanpuutteen arviointi ei perustu pelkkiin ferritiinipitoisuuden määrityksiin, vaan arvioinnissa on kokonaisvaltaisesti huomioitava potilaan oireet ja raudanpuutteelle altistavat tekijät. Tämä tietoisku on laadittu ohjeeksi raudanpuutteen toteamiseksi ja ottamaan kantaa, milloin ja minkälaisessa muodossa lisärautaa tulisi käsityksemme mukaan antaa.

Mitä ferritiini on?

Ferritiini on rauta-atomeista ja proteiinista muodostunut raudan varastomuoto. Sen pitoisuutta plasmassa käytetään elimistön rautavarastojen mittarina.

Ferritiinipitoisuuden tulkinnan ongelmana on ferritiinin lukeutuminen akuutin faasin proteiineihin. Sen pitoisuus plasmassa suurenee monissa tulehdustiloissa, kuten kroonisissa munuaistaudeissa, nivelreumassa, muissa autoimmuunitaudeissa, infektioissa ja syöpäsairauksissa (2). Siksi plasman ferritiini ei tulehdustiloissa paljasta taustalla mahdollisesti olevaa varastoraudan puutetta.

Täydentävinä tutkimuksina voidaan käyttää plasman transferriinin rautakyllästeisyyttä (fP-Trfesat), liukoisen transferriinireseptorin pitoisuutta (P-TfR) ja CRP-määritystä, joilla raudanpuute voidaan osoittaa tulehdustiloissakin.

Plasman pieni ferritiinipitoisuus on diagnostinen raudanpuutteelle. On vaikea asettaa ehdotonta raja-arvoa, joka aina sulkee pois raudanpuutteen. Kirjallisuudessa on hyväksytty raudanpuutteen osoittajaksi ferritiinin raja-arvo 30 µg/l (3).

Luuydinnäytteen rautavärjäystä on pidetty kultaisena standardina varastoraudan arvioinnissa. Suomalaisessa 123 vatsapotilaan aineistossa osoitettiin seerumin ferritiinin ja luuytimen värjäytyvän raudan hyvä korrelaatio: rauta puuttui seerumin ferritiinipitoisuuden alittaessa tason 20–25 μg/l (5).

Käytännön kliinisessä työssä raudanpuutetta on syytä epäillä, jos ferritiiniarvo on alle 15–30 µg/l ja potilaalla on tyypillisiä raudanpuutteen oireita ja hän kuuluu raudanpuutteen suhteen riskiryhmään (runsaat kuukautiset, useita synnytyksiä, pitkäaikainen protonipumpun estäjälääkitys, säännölliset verenluovutukset jne.).

Kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa, munuaisten vajaatoiminnassa ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa ferritiinipitoisuus < 100 μg/l tai transferriinin saturaatio < 20 % osoittavat asiantuntijasuosituksen mukaan raudanpuutetta (6).

Raudansaanti voi turvata punasolujen tuotannon ja hemoglobiiniarvo voi olla viitealueella vielä siinä vaiheessa, kun rautavarastot ovat jo osittain huvenneet ja seerumin ferritiinipitoisuus on pienempi kuin 30 μg/l. Tässä vaiheessa voi joskus esiintyä epäspesifejä oireita, kuten väsymys, heikkous ja keskittymisvaikeudet, joita esiintyy lukuisissa muissakin yhteyksissä. Osa oireista selittynee rautaa sisältävien entsyymien heikentyneellä aktiivisuudella.

Onko pieni ferritiiniarvo rautahoidon aihe?

On selvää, että raudanpuuteanemiassa tarvitaan rautahoito korjaamaan anemiasta johtuvat veren hapenkuljetuskyvyn heikkenemisen oireet. Tilanne on epäselvempi, jos plasman ferritiinipitoisuus on pieni, mutta hemoglobiini viite­alueella.

Viime vuonna julkaistiin 18 sokkoutetun vertailevan tutkimuksen yhteisanalyysi rautahoidon vaikutuksista väsymysoireeseen ja fyysiseen suoriutumiskykyyn (7). Analyysi kattoi 1 170 ei-aneemista tutkittavaa, joilla oli raudanpuute. Suurimmassa osassa tutkimuksista rauta annettiin suun kautta ja hoito kesti keskimäärin n. 2 kk, mikä on lyhyt aika rautavarastojen korjaamiseksi. Sokkouttaminen suun kautta annettavilla rautavalmisteilla on vaikeaa myös suolisto-oireiden ja ulosteen värjäytymisen vuoksi.

Kolmessa näistä tutkimuksista rauta ja lumelääke annettiin suonensisäisesti premeno­pausaalisille naisille, joilla oli pieni ferritiinipitoisuus (< 50 μg/l) mutta ei anemiaa. Näissä tutkimuksissa raudan antamiseen liittyi eri mittarein todennettu subjektiivisen väsymyksen väheneminen sekä henkisen hyvinvoinnin, kognitiivisten toimintojen ja hemoglobiiniarvon paraneminen, mutta ei muutoksia objektiivisissa fyysisen suorituskyvyn mittareissa (8–10). Merkitsevä ero hoitojen välillä rajoittui potilaisiin, joilla ferritiinipitoisuus oli < 15 μg/l.

Käytännössä katsotaan, että pelkkää raudanpuutetta on hyödyllistä hoitaa, vaikka siihen ei liittyisikään anemiaa. Rautahoito suun kautta on helppo, vaaraton ja halpa tapa hoitaa varastoraudan puutetta. Sillä pyritään estämään raudanpuutteen eteneminen tasolle, joka aiheuttaa anemian. Samalla selviää, vaikuttaako hoito mahdolliseen väsymysoireeseen. Suun kautta rautaa ei voi kertyä liikaa, ellei potilas sairasta hemokromatoosia tai talassemiaa.

Kenelle suonensisäiset rautainfuusiot?

Suoneen annettavan raudan lisähyödystä verrattuna korvaushoitoon suun kautta on näyttöä sydämen vajaatoimintapotilailla ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa (11,12). Myös dialyysipotilaiden EPO-hoidon yhteydessä on tapana antaa rautahoito suonensisäisesti (13). Sitä harkitaan myös potilaille, joiden raudanpuute on vaikea (ja joilla on yleensä myös anemiaa) tai sen korjaustarve on kiireellinen, kuten ennen suuria leikkauksia.

Terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseen ei muuten yleensä tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puute hoidetaan suun kautta otettavilla valmisteilla.

Suun kautta otettavien rautavalmisteiden kerta-annoksia voidaan tuoreiden tutkimusten mukaan pienentää ja annosteluväliä harventaa vain joka toinen päivä otettavaksi. Tällöin haittavaikutukset suolistossa vähenevät ja imeytyminenkin parantuu (14,15). Suun kautta rautaa on syytä käyttää pitkään, jopa 6–12 kk. Jos potilas ei voimakkaiden haittavaikutusten vuoksi siedä mitään rautavalmisteita suun kautta, voidaan harkita suonensisäistä hoitoa.

Suonensisäisen rautahoidon haitat

Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, makuhäiriö, verenpaineen muutokset sekä allergiset ja infuusiokohdan reaktiot. Myös hypofosfatemiaa (veren fosfaatin niukkuutta) on raportoitu. Infektioiden yhteydessä on yleensä vältetty suonensisäisen raudan käyttöä, koska vapaa rauta lisää monen patogeenisen mikrobin kasvua. Infektioriskin lisääntymistä havaittiin laajassa meta-analyysissa, mutta tutkimusten taso vaihteli ja yhteys jäi epävarmaksi (16).

Rautainfuusioihin liittyneitä haittatapahtumia on kolmen viime vuoden aikana raportoitu Fimealle 62, ja niistä 34 oli luokiteltu vakaviksi. Vakavista haittatapahtumista 22 oli vakavia yliherkkyysreaktioita. Tämän takia rautahoito on toteutettava elvytysvalmiudessa, kuten kaikki muutkin suoneen annettavat lääkehoidot. Kevyin indikaatioin annettavat toistetut suonensisäiset rautahoidot voivat johtaa raudan liialliseen kertymään.

Lopuksi

Muuten tervettä henkilöä, jonka ferritiinipitoisuus on pieni (< 50 μg/l) mutta jolla ei ole anemiaa, voidaan hoitaa suun kautta otettavalla rautavalmisteella näyttöön perustuen. Hoito saattaa aiheuttaa haittavaikutuksia ruuansulatuskanavassa. Useimmiten se kuitenkin onnistuu etsimällä parhaiten sopiva valmiste ja kiinnittämällä huomio lääkehoidon käytännön toteutukseen. Jos ferritiinipitoisuus on suurempi kuin 50 µg/l, rautahoidosta ei yleensä ole odotettavissa hyötyä väsymysoireeseen.

Kun ferritiiniarvo on pieni eikä siihen liity anemiaa, näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödystä ferritiiniarvon korjaamiseksi puuttuu suurelta osin. Jos hoito suun kautta ei todella onnistu, suonensisäinen hoito saattaa olla perusteltavissa, kun ferritiinipitoisuus on hyvin pieni (< 15 μg/l).

Sen sijaan suuremmat ferritiinipitoisuudet, joihin ei liity anemiaa, ovat rautahoidon tehon suhteen harmaata aluetta. Suonensisäisen raudan käyttö ei tällöin ole perusteltavissa ottaen huomioon sen mahdolliset haittavaikutukset ja hoidon kalleus tablettihoitoon nähden. Keskeistä on muistaa aina selvittää varastoraudan häviämisen ja raudanpuuteanemian kehittymisen taustalla oleva syy.

kirjoittajat:

Freja Ebeling
dosentti, osastonylilääkäri
Helsingin yliopisto ja HYKS, hematologia

Marjatta Sinisalo
dosentti, osastonylilääkäri
TAYS, sisätautien vastuualue, hematologia, Tampereen yliopisto

Marjaana Säily
dosentti, osastonylilääkäri, Suomen hematologiyhdistyksen puheenjohtaja
Oulun yliopisto ja OYS, hematologia

Tom Widenius
LT, erikoislääkäri
Syöpäsairaala Docrates, Terveystalo, Kotisairaala Foibos

Taru Kuittinen
dosentti, ylilääkäri, palvelulinjajohtaja
KYS, hematologia

Maija Itälä-Remes
dosentti, ylilääkäri, vastuualuejohtaja
TYKS, kliininen hematologia ja kantasolusiirtoyksikkö, Turun yliopisto

Kari Remes
professori emeritus
Turun yliopisto

kuva: Fotolia

Julkaistu Lääkärilehdessä 8/2019.