Ohjaajien kokemukset vanhemmuusohjelmasta ja sen hyödyistä

Lähtökohdat

Lasten käytöshäiriöt ovat yleisiä, ja niillä on huono ennuste. Sosiaaliseen oppimiseen ja kognitiivis-­behavioraaliseen teoriaan perustuvat ryhmämuotoiset vanhemmuusohjelmat on useissa kansainvälisissä tutkimuksissa todettu vaikuttaviksi lasten käytösongelmien ja häiriöiden hoidossa. Tämän selvityksen ­tarkoituksena oli kartoittaa Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusohjelman levinneisyyttä ja ammattilaisten ­näkemyksiä menetelmän soveltuvuudesta ja hyödyllisyydestä Suomessa.

Menetelmät

Selvitystä varten hankittiin tieto Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmän ohjaajakursseille vuosina 2006–14 osallistuneista ja lähetettiin kyselylomake 85:lle ryhmiä ohjanneelle henkilölle. Lomake sisälsi ­monivalinta- ja avokysymyksiä ja oli muokattu Suomen olosuhteisiin sopivaksi vastaavasta walesilaisesta arviointilomakkeesta.

Tulokset

Selvityksen kohteena oleva menetelmä on levinnyt Suomessa lähinnä Etelä-Suomen kaupunkeihin. Menetelmää käyttäneet ammattilaiset pitivät sitä hyödyllisenä ja Suomeen soveltuvana. Vaikuttaa siltä, että menetelmä on juurtunut hyvin niihin toimipisteisiin, joissa se on otettu käyttöön.

Päätelmät

Lasten käytöshäiriöiden hoitoon on näyttöön perustuvia psykososiaalisia interventioita, mutta tukea tarvitsevat ovat eriarvoisessa asemassa niihin pääsyssä. Suomessa tulisi organisoida psykososiaalisten hoitomuotojen koulutus, menetelmien edellyttämien materiaalien saanti ja käytön tuki niin, että lapset, nuoret ja perheet pääsisivät vaikuttavan tuen ja hoidon piiriin tasapuolisesti.Käytöshäiriö on lapsuus- tai nuoruusiässä alkava, ikäkauteen sopimaton pitkäkestoinen ja toistuva epäsosiaalinen käyttäytymistapa, joka rikkoo muiden perusoikeuksia ja ikäkauteen kuuluvia sosiaalisia normeja. Käytöshäiriölle on ominaista pitkäkestoinen (6 kk tai enemmän), toistuva tai alituinen asosiaalinen, aggressiivinen tai uhmakas käytös. Jotta käytös voidaan luokitella käytöshäiriöksi, sen tulee olla poikkeavampaa kuin tavanomainen lapsekas vallattomuus tai nuoruusiän kapinallisuus (1).

Käytöshäiriö on yksi yleisimmistä lastenpsykiatrisista häiriöistä. Suomalaisen lastenpsykiatrisen epidemiologisen tutkimuksen mukaan 4,7 %:lla 8-vuotiaista lapsista oli käytöshäiriö (2). Esiintyvyys on samaa luokkaa kuin muissa maissa, joissa tutkimuksia on tehty (3). Käytösongelmat ovat 2–3 kertaa yleisempiä pojilla kuin tytöillä (2,4,5). Lapsilla ja nuorilla, joilla on käytöshäiriö, on samanaikaisesti usein myös jokin muu mielenterveyden häiriö (6).

Käytöshäiriön riskitekijöinä ovat useat biologiset, lapsen toimintaan sekä perheeseen ja ympäristöön liittyvät psykososiaaliset tekijät. Riskitekijöitä ovat muun muassa fyysiset vauriot ­aivoissa, aivojen neurokemialliset poikkeavuudet, aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöt (7) sekä puheen ja kielen kehityksen poikkeavuudet. Ympäristön riskitekijöitä ovat väkivaltaisuus, vanhempien puutteelliset vanhemmuustaidot, perheen taloudelliset vaikeudet ja lapsen antisosiaaliset ystävät. Myös päiväkoti- ja kouluympäristö vaikuttaa käytöshäiriöiden syntyyn ja jatkumiseen (8). Erityisesti varhain alkaneella käytöshäiriöllä on epäsuotuisa ennuste (9,10). Lapsella, jolla on käytöshäiriö, on ikätovereihin verrattuna merkittävästi suurentunut riski fyysisiin ja psyykkisiin häiriöihin aikuisiässä, ­rikollisuuteen, sosiaaliseen huono-osaisuuteen, tapaturmiin ja ennenaikaiseen kuolemaan (6,9,10,11,12,13).

Lasten käytöshäiriöiden ehkäisystä ja hoidosta on julkaistu sadoittain tutkimuksia 30 viime vuoden aikana. Ehkäisy- ja hoitomenetelmät ovat kohdistuneet lapseen, kouluun, päiväkotiin ja/tai vanhempiin. Myös lääkkeistä on jonkin verran tutkimusta.

Eniten vaikuttavuusnäyttöä on kertynyt sosiaalisen oppimisen ja kognitiivis-behavioraaliseen teoriaan perustuvista ryhmämuotoisista, positiivista vanhemmuutta vahvistavista menetelmistä (14,15). Niiden kustannusvaikuttavuudesta on myös näyttöä (16,17).

Kasvuympäristöissä, joissa lapsilla on käytöshäiriö, aikuiset käyttäytyvät keskimääräistä epäjohdonmukaisemmin, osoittavat vähemmän lämmintä suhtautumista lapseen, osallistuvat vähän lapsen elämään ja käyttävät kovaa, epäjohdonmukaista kuria (18,19). Muun muassa negatiiviset vuorovaikutustilanteet lapsen ja ­aikuisen välillä, lapsen negatiivisen käytöksen palkitseminen huomiolla ja negatiivinen mallintaminen pitävät yllä lapsen käytöshäiriötä (20). Siksi hoitomenetelmiä on alettu etsiä ­vaikuttamalla lapsen läheisten aikuisten käyttäytymiseen.

Sosiaalisen oppimisen ja kognitiivis-behavioraaliseen teoriaan perustuvissa perheinterven­tioissa keskitytään tukemaan vanhempia arjen vuorovaikutuksen parantamisessa vanhemman ja lapsen välillä. Teorioiden mukaan käytös opitaan ympäristön vuorovaikutuksen tuloksena, erityisesti mallioppimisen ja vahvistamisen kautta (21). Vanhempia opetetaan mallintamaan toivottua käytöstä, kohdistamaan huomio lapsen positiiviseen käytökseen ja antamaan siitä positiivista palautetta sekä jättämään huomiotta lapsen negatiivinen käytös, mutta ei lasta itseään. Vanhempia ohjataan myös keskittämään ajatukset tavoitteisiin, ongelmanratkaisuun ja itsesäätelyyn (22).

Vanhemman ja lapsen välistä suhdetta tuetaan opettamalla konkreettisesti lapsen havainnointia ja kuuntelemista sekä opettamalla vanhemmalle lapsilähtöiseen leikkiin osallistumista.

Tutkituimmat ryhmämuotoiset vanhemmuusohjelmat käytösongelmien ja -häiriöiden hoidossa ovat Positive Parenting Program, Parent Management Trainig Oregon Model ja Incredible Years (Ihmeelliset vuodet), joka on tietääksemme näistä ainoana käytössä Suomessa.

Suomessa on kuitenkin kehitetty, käytetty ja tutkittu menetelmiä, jotka perustuvat vastaaviin periaatteisiin mutta joiden käyttöaiheissa ja toteutustavoissa on eroja. Perhekoulu POP on suunnattu erityisesti ADHD-lasten perheille (25). Voimaperheet-hankkeessa tutkitaan vastaavien käytäntöjen opettamista 4-vuotiaiden lasten vanhemmille internet-pohjaisesti (26).

Ihmeelliset vuodet -menetelmän vanhemmuusryhmäosion vaikuttavuutta on tutkittu esimerkiksi Yhdysvalloissa, Britanniassa, Norjassa, Ruotsissa, Uudessa-Seelannissa ja Tanskassa (27,28,29) sekä useissa kohderyhmissä, kuten ennaltaehkäisevänä menetelmänä riski­ryhmään kuuluvien lasten vanhemmilla, sijaisperheissä, sosioekonomisesti huono-osaisilla alueilla, vankilassa olleilla äideillä ja ADHD-lasten vanhemmilla. Tulokset ovat olleet hyviä.

Tämän selvityksen tarkoituksena oli kartoittaa Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusohjelman levinneisyyttä ja ammattilaisten näkemyksiä menetelmän soveltuvuudesta ja hyödyllisyydestä Suomessa.

Aineisto ja menetelmät

Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusohjelma (Incredible Years Parenting Program) on suunnattu ensisijaisesti vanhemmille, joiden lapsilla on käytösongelmia tai käytöshäiriö. Ohjelmakokonaisuuteen kuuluu muun muassa useita ennaltaehkäisy- ja hoidollisia osioita eri-ikäisten ja eri tavalla oireilevien lasten vanhemmille sekä käytöshäiriöisille lapsille suunnattu osio tunne- ja vuorovaikutustaitojen opettamiseksi. Tutkituimpia ja Suomessakin käyttöön otettuja osioita ovat alle kouluikäisten sekä kouluikäisten lasten vanhemmille tarkoitetut vanhemmuusryhmät.

Vanhemmuusryhmät tapaavat viikoittain 2–2,5 tuntia kerrallaan noin 12–20 viikon ajan. Jokaisella tapaamisella on teema, johon perehdytään ryhmäkeskustelujen, videoesimerkkien ja ohjattujen rooliharjoitusten avulla. Taitoja harjoitellaan kotitehtävillä. Ohjelmassa keskitytään erityisesti positiivisen vuorovaikutuksen luomiseen lapsen ja aikuisen välillä lapsen havainnoinnin, tietoisen läsnäolon ja lapsilähtöisen leikin keinoin. Muita harjoiteltavia asioita ovat tehokas kehuminen, palkitseminen, rutiinit, rajat, ongelmakäyttäytymisen huomiotta jättäminen, seuraamukset ja ongelmanratkaisu. Ryhmän ohjaajat soittavat osallistujille viikoittain tai tekevät kotikäynnin tukeakseen harjoittelua.

Suomessa vanhemmuusryhmän ohjaajakoulutuksia on järjestänyt muun muassa Omaiset mielenterveystyön tukena ry, Uusimaa (Fin­Fami) vuosina 2005–15. Vuosina 2006–14 ohjaajakoulutusta on järjestetty Suomessa 11 kertaa. Ohjaajaksi pätevöidytään kolmen päivän koulutuksessa (hinta n. 650 € vuonna 2015). Ohjelman käsikirja ja DVD:t maksavat 995–1 595 Yhdysvaltain dollaria.

Aineisto

Kesäkuussa 2014 hankittiin kaikkien Suomessa pidettyjen Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusryhmän ohjaajakurssien osallistujalistat vuosilta 2006–14 FinFami Uusimaa ry:ltä ja Incredible Years -organisaatiolta Yhdysvalloista.

Koulutuksiin osallistuneita oli 239. Heitä tavoitettiin puhelimitse tai lähettämällä sähköpostia yksittäisille henkilöille tai toimipaikkoihin, joista oli useita koulutuksiin osallistuneita. Samalla selvitettiin toimineiden ryhmien määrä ja aloittamisen ajankohta.

Koulutukseen osallistuneista jäi tavoittamatta 73. Tavoitetusta 166 henkilöstä 85 oli ohjannut vähintään yhtä ryhmää. Ryhmää ohjanneille lähetettiin kyselylomake lokakuussa 2014 ja kaksi muistutuskyselyä. Vastauksia saatiin 73.Menetelmät

Kyselylomaketta luotaessa käytettiin pohjana Bywaterin ym. kehittämää vanhemmuusryhmän ohjaajille suunnattua arviointilomaketta (30). Lomakkeella selvitettiin vastaajan taustatietoja, ohjaajakoulutuksen ajankohtaa, sertifioitumista, ohjattujen ryhmien lukumäärää ja ­ohjelmaa, ryhmiin osallistuneiden ja ryhmän keskeyttäneiden vanhempien määrää, ryhmien aloittamisessa ja/tai ohjaamisessa tukeneita tekijöitä, ohjaamisen haasteita ja työnohjausta. Lisäksi kysyttiin, miten vanhemmat ohjautuivat ryhmiin, ja minkälaisilla kriteereillä heidät sinne valittiin, käsikirjan mukaisten kokoontumiskertojen määrää, kokoontumisten ajankohtaa, molempien vanhempien osallistumista, ryhmästä hyötyvien lasten lukumäärää, toiminnan tulevaisuutta toimipaikoissa ja soveltuvuutta Suomeen.

Vanhemmuusryhmän hyötyjä perheelle ja ohjelman hyödyllisyyttä selvitettiin Opi-hankkeen kuntoutujien arviointilomakkeen pohjalta muokatuilla kysymyksillä (31). Koulutuksen vaikutuksia omaan työtapaan ja opitun käyttöön muussa työssä selvitettiin avokysymyksillä, jotka oli muokattu selvityksestä ”Kokemuksia MDFT:n mahdollisuuksista” (32).

Tulokset

Suurin osa vastaajista oli yli 40-vuotiaita naisia ja noin kahdella kolmasosalla oli yli 10 vuoden kokemus työskentelystä perheiden kanssa. Enemmistö vastaajista oli psykologeja (28) ja sosiaalityöntekijöitä (25). Enemmistö vastaajista oli töissä kasvatus- ja perheneuvolassa (n = 55) tai järjestöissä (n = 9), loput oppilashuollossa, kaupungin adoptiopalveluissa, sosiaali- ja perhepalveluissa, lastensuojelussa tai lastenpsy­kiatrian erikoissairaanhoidossa.

Vastaajista 27 työskenteli Helsingissä, muut vastaajat 16 muulla paikkakunnalla. Ohjelma oli ollut käytössä 29 vastaajan toimipaikassa vähintään 5 vuotta, 28 vastaajan toimipaikassa 2–4 vuotta ja 13 vastaajan toimipaikassa vuoden tai vähemmän.

Vuosina 2007–14 oli ollut toiminnassa 130 vanhemmuusryhmää. Ohjaajien mukaan vanhemmat hakeutuvat ryhmiin usein itse (47 mainintaa) tai/ja eri tahojen suosituksesta. Hakeutumista suositelleina ohjaajat mainitsivat useimmiten perheneuvolan (64 mainintaa), koulun oppilashuollon (40), varhaiskasvatushenkilökunnan (28), lastensuojelun työntekijät (27), lääkärin (26) ja neuvolan henkilökunnan (21).

Yleisimpiä kriteerejä vanhempien valinnalle ryhmiin olivat vanhempien oma motivaatio (n = 66), sitoutuneisuus (n = 58) ja kasvatus­ongelmat (n = 65) sekä lapsen käytöksen ongelmat (n = 62).

Ryhmät olivat kokoontuneet yleensä iltapäivällä ja illalla. Noin puolet vastaajista kertoi ryhmissään olleen keskimäärin 7–9 vanhempaa. 37 vastaajan ryhmissä oli ollut yli 10 vanhempaa. Ryhmiin osallistuivat molemmat vanhemmat vain muutamasta perheestä.

Vastaajista 13 raportoi, ettei heidän ryhmissään yksikään vanhemmista ollut keskeyttänyt osallistumistaan. Vastaajista 38 ilmoitti 1–2 vanhemman keskeyttäneen ja 16 ilmoitti keskeyttäneitä olleen kolme tai useampia. Yli puolet vastaajista oli saanut työnohjausta ryhmien ohjaamiseen (n = 45), mutta noin kolmasosa ei.

Valtaosa vastaajista arvioi vanhemmuusryhmien edistäneen erittäin tai melko paljon lapsen ongelmakäyttäytymisen vähentymistä sekä vanhemman arjessa selviytymisen, elämän­hallinnan ja mielialan parantumista (kuvio 1Kuvituskuva 1. ). Suurin osa arvioi etenkin leikin, kehumisen sekä palkitsemisen opettamisen ja käytön hyödyllisiksi (kuvio 2). Erityisen hyödylliseksi koettiin vertaistuki (kuvio 3).

Ohjelman katsottiin soveltuvan Suomeen hyvin (n = 35) tai erittäin hyvin (n = 34). Yli puolet vastaajista arvioi toimipaikkansa ryhmien jatkuvan nykyisellään (n = 38) tai laajentuvan (n = 12). Vastaajista 20 ilmoitti, että ohjelma oli kirjattu toimipaikan kunnan hyvinvointisuunnitelmaan.

Suurimman osan mielestä menetelmän ohjaajakoulutus on muuttanut omaa työtapaa muussakin perheiden kanssa tehtävässä työssä (n = 66). Avovastauksessa kuvailtiin työn tekemisen muuttuneen empaattisemmaksi, rennommaksi ja luovemmaksi ja menetelmän vahvistaneen kykyä tukea vanhemmuutta aikaisempaa laaja-alaisemmin. Asiantuntijuudesta on tultu lähemmäs asiakasta. Käytettävissä on esimerkiksi enemmän käytännönläheisiä ratkaisuehdotuksia ja konkreettisia toimintamalleja perheelle. Viidesosa kertoi alkaneensa käyttää positiivisuutta aikaisempaa enemmän työvälineenä esimerkiksi suuntaamalla vanhemmuudessa huomion siihen, mikä toimintamalli toimii, ja vahvistamalla sitä.

Ryhmien aloittamisessa ja pitämisessä yli puolta vastaajista oli auttanut esimiehen ja työtoverien tuki, riittävä suunnitteluaika ja työnohjaus. Työssä oli kannustanut jatkamaan vanhemmilta saatu palaute ja tulosten näkeminen. Kolmasosa vastaajista koki lastenhoidon järjestämisen ja ohjelman toteuttamisen käsikirjan mukaisesti haastavaksi.

Pohdinta

Kun menetelmää siirretään kontekstista toiseen, tulee ottaa huomioon sen soveltuvuus kulttuurisesti uudessa ympäristössä (31). Tämän selvityksen mukaan suomalaiset lasten ja perheiden parissa työskentelevät kokeneetkin ammattilaiset kokivat Ihmeelliset vuodet -menetelmän hyödylliseksi ja Suomeen soveltuvaksi. Menetelmä vaikuttaa juurtuneen hyvin niihin toimipisteisiin, joissa se on otettu käyttöön. Voidaankin päätellä, että strukturoidut menetelmät lasten ja perheiden psykososiaaliseen työhön tuovat lisää auttamiskeinoja suomalaisille ammattilaisille.

Huomattava osa koulutuksiin osallistuneista ei ollut kuitenkaan aloittanut ryhmien ohjaamista. Tutkimusten mukaan uutta vaativaa työmuotoa ei voi aloittaa, jos ei samalla voi luopua vanhoista toimintatavoista, vähentää muuta työmäärää ja saada esimiehen ja työyhteisön tukea menetelmän aloittamiselle (26,27). Yhden työntekijän lähettäminen koulutukseen ei yleensä johda uuden toimintatavan käyttöönottoon. Työparin puute olikin yksi yleisimmistä syistä, miksi ryhmää ei aloitettu.

Kolmasosa niistä, jotka eivät ryhtyneet ohjaamaan ryhmiä, oli erityissairaanhoidon piiristä. Suurin osa heistä katsoi, että ryhmälle olisi tarvetta ja menetelmä ja konsepti ovat hyviä, mutta ryhmän vetämiseen ei ole mahdollisuutta. Kaikki olivat kuitenkin hyödyntäneet koulutustaan työssään. Toiminnan aloittamatta jättämistä selittää myös se, että vajaat puolet koulutukseen osallistuneista oli vaihtanut työpaikkaa tai -tehtäviä.

Melko harvat vanhemmat keskeyttivät osallistumisensa ryhmään. Tämä viittaisi siihen, että ryhmät ovat toimineet, kuten on tarkoitettu, ja aktivoivat vanhempia omaan aktiivisuuteen. Novinsin ym. (34) mukaan jatkuva työnohjaus ja seuranta sekä työntekijöiden tuki saivat ­aikaan parhaimman menetelmäuskollisuuden ja vähensivät työntekijöiden henkistä uupumista. Tämä johti myös parempiin tuloksiin lapsilla ja vanhemmilla.

Kolmasosa vastaajista ei ollut saanut työnoh­jausta ryhmien vetämiseen. Tämä oletettavasti heikentää työn tehoa, työntekijöiden työkykyä ja ohjelman menetelmäuskollisuutta ajan mittaan.

Joissakin kunnissa menetelmän levittämistä hankaloittaa ryhmien kokoaminen. Ryhmään osallistuminen voidaan kokea stigmatisoivana, ja pitkät matkat voivat vaikeuttaa osallistumista. Paikkakunnilla, joilla ryhmiä on jo ollut ja toiminta tunnetaan, menetelmästä saadut kokemukset ja hyödyt tunnetaan paremmin ja vanhempia on helpompi saada ryhmiin.

Koska lapsen käytöshäiriöt ovat vaativia hoidettavia, ne vaativat huolellisesti toteutettua ja vaikuttavia menetelmiä käyttävää hoitoa. Käsikirjapohjaisten menetelmien hyötynä on, että vaikuttavaksi todetun hoidon kaikki osiot pystytään systemaattisesti toistamaan. Käsikirjan käyttö voi aluksi olla hankalaa. Ilman riittävää aikaa ja mentorointia menetelmää voidaan ruveta muokkaamaan niin, ettei se enää ole tehokas. Vaikka menetelmä on vaativa ja aikaa vievä, suomalaiset ammattilaiset näyttävät tämän selvityksen perusteella pitävän sen hyötyjä haasteita suurempina.

Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusohjelma on levinnyt Suomessa lähinnä Etelä-Suomen kaupunkeihin. Tämä asettaa lapset ja perheet epätasa-arvoiseen asemaan. Kansallisen terveydenhuollon kehittämisohjelman (KASTE) tavoitteet näyttöön perustuvien menetelmien käyttöönoton tehostumisesta ja terveyspalvelujen alueellisten erojen vähentymisestä eivät tältä osin ole toteutuneet (35). Kansallisen Mielenterveys ja päihdesuunnitelman (Mieli 2009) mukaan yhdenvertainen pääsy palveluihin ja kohtelu palvelujärjestelmässä edellyttävät, että koko sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä asennoituu mielenterveysongelmiin samalla vakavuudella kuin muihinkin terveysongelmiin (36). Terveydenhuoltolaki ja eri ohjelmat velvoittavat palvelun tarjoajat näyttöön perustuvien menetelmien käyttöön ja mm. Ihmeelliset vuodet -vanhemmuusohjelma tuodaan esille useissa kansallisen tason raporteissa ja ohjeistuksissa (37,38).

Vaikuttavien menetelmien puutteellista käyttöönottoa on pidetty keskeisenä ongelmana lasten mielenterveyspalveluissa myös kansainvälisesti (34,39). Käyttöönoton laajentaminen ja ylläpito vaatii systemaattista työtä (40) sekä organisaatiotason sitoutumista ja suunnittelua. United Nations Office on Drugs and Crime suosittelee, että psykososiaalisten menetelmien käyttöönottoa varten perustetaan aina työryhmä, joka valmistelee käyttöönoton, koulutukset, levittämisen ja ylläpidon sekä seuraa intervention juurtumista ja tuloksia (41).

Suomessa ei ole tahoa, joka vastaa ohjelman levittämisestä. Esimerkiksi Norjassa on eri ministeriöiden yhteistyönä perustettu keskus (http://www.atferdssenteret.no/), joka levittää, ylläpitää ja tutkii lapsille, nuorille ja perheille suunnattuja näyttöön perustuvia psykososiaalisia menetelmiä. Myös Suomessa tulisi organisoida keskitetysti lasten ja nuorten psykososiaalisten hoitomuotojen koulutus, menetelmien edellyttämien materiaalien saanti ja käytön tuki, jotta vaikuttavan tuen ja hoidon piiriin päästäisiin tasapuolisesti.

Kirjoittajat

Piia Karjalainen

KM, vieraileva tutkija, tohtorikoulutettava

THL, terveysosasto, mielenterveysyksikkö ja Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, väestön terveyden tohtoriohjelma

Päivi Santalahti

dosentti, ylilääkäri, lastenpsykiatrian erikoislääkäri

THL, terveysosasto, mielenterveysyksikkö ja Turun yliopisto, lastenpsykiatria

Kuva: Panthermedia

Julkaistu Lääkärilehdessä 10/2016.